Операции на шее и их имя

ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ

Положение больного. При операциях на органах шеи под лопатки больного подкладывают валик или специальную подставку, чтобы создать небольшой лордоз шейной части позвоночника. При этом органы шеи приближаются к поверхности и становятся более доступными для вмешательства на них. Однако чрезмерное прогибание шеи может вызвать асфиксию и затруднить отток крови по венам.

В области шеи часто встречаются различные варианты расположения артерий и вен, которые трудно распознать до операции, что следует учитывать при оперативных доступах. Опасны повреждения не только артерий, но и вен шеи, причем угроза жизни возникает не столько из-за кровотечения, сколько в результате всасывания воздуха — воздушной эмболии. Например, v. jugularis externa проходит от угла нижней челюсти к середине ключицы, пересекает m. sternocleidomastoideus по середине заднего края. Адвентиция вены сращена с краями отверстий в фасциях – отсюда опасность воздушной эмболии. При ранении вены необходимо быстро зажать пальцем отверстие в ней: в момент выдоха палец отнимают и воздушные пузырьки выходят из просвета вены. Поврежденную вену перевязывают. При операциях на шее крупные поверхностные вены перевязывают и пересекают. Компенсаторные возможности венозной системы настолько велики, что даже двусторонняя перевязка внутренних яремных вен не вызывает стойких нарушений кровотока.

Надо помнить об опасности повреждения грудного лимфатического протока в области нижнего отдела шеи слева. В случаях ранения его в ране появляется молочно-белая или прозрачная жидкость — лимфа. В этих случаях применяют тампонаду или перевязку грудного лимфатического протока в ране. Последняя является более надежным способом остановки лимфореи. Применяют и анастомозирование лимфатического протока с позвоночной или подключичной веной по типу конец в бок. При этом через края культи протока нить на атравматической игле проводят снаружи внутрь, а на вене (разрез стенки вены равен 2-3 мм) — со стороны интимы. Отрицательное давление в вене оказывает присасывающее действие на ток лимфы и обеспечивает функцию анастомоза.

Обезболивание: при небольших вмешательствах местное, инфильтрационное. В области шеи производят блокаду некоторых черепных нервов, например блуждающего, пограничного симпатического ствола, а также шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов. При более крупных и травматичных операциях применяют наркоз.

Оперативные доступы к органам шеи должны быть достаточными для выполнения необходимого вмешательства и вместе с тем отвечать косметическим требованиям. Этим требованиям удовлетворяют воротнико-образные, поперечные разрезы Кохера, которые проводятся в соответствии с расположением кожных складок шеи. Положение органов и сосудисто-нервных стволов в переднем отделе шеи преимущественно продольное, поэтому доступы к ним целесообразно также осуществлять вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 21).

Рис. 20. Оперативные доступы на шее. 1 – параллельный краю нижней челюсти; 2 – подъязычный воротникообразный к глотке; 3 – воротникообразный к верхней щитовидной артерии; 4 – срединный продольный; 5 – вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 6 – воротникообразный к щитовидной железе; 7 – параллельный верхнему краю ключицы.

Срединные продольные разрезы обеспечивают достаточный доступ к гортани и трахее, оставляя вместе с тем заметный рубец.

Для удаления глубоких шейных лимфатических узлов применяют комбинированные разрезы. Горизонтальный воротникообразный разрез у его концов дополняют продольными и, после отсепаровки верхнего и нижнего лоскутов, становится доступной вся передняя поверхность шеи. Косо-продольный разрез вверху и внизу может быть продолжен в горизонтальные кпереди или кзади в зависимости от целей операции. Комбинированные разрезы травматичны, и после них остаются заметные рубцы.

При выполнении хирургических разрезов внешний вид послеоперационного рубца на шее зависит также соблюдения принципа ступенчатого (лестничного) рассечения слоев: кожу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией и платизмой рассекают в одной плоскости. Глубже расположенные слои рассекают, отступив от края кожной раны на 0,5-1 см. Например, при срединном продольном доступе рассечение белой линии шеи должно совпадать с кожным разрезом; при воротникообразных разрезах вторая и третья фасции шеи вскрываются продольно, тогда как грудино-подъязычные мышцы пересекают поперечно. Строгое соблюдение ступенчатого принципа исключает возможность образования сквозного, втянутого неподвижного рубца. При операциях по поводу заболеваний, угрожающих жизни больного (глубокие флегмоны, удаление глубоких лимфатических узлов шеи и др.), не приходится строго считаться с косметическими требованиями.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8464 — | 8060 — или читать все.

85.95.179.227 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Операции на шее

Особенности первичной хирургической обработки ран шеи. Хирургическая обработка ран мягких тканей шеи проводится по общим правилам первичной хирургической обработки с учетом топографо-анатомических особенностей области.

Раны шеи имеют следующие особенности:

1) раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен. При этом нужно иметь в виду, что гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота головы, а пищевод – в противоположную;

2) нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи;

3) раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого,

4) возможна аспирация крови в дыхательные пути и развитие асфиксии.

Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять двум требованиям – косметичности и обеспечивать достаточный доступ. Рассечение подкожной клетчатки на шее следует проводить с предварительным лигированием вен, поскольку стенки вен шеи сращены с поверхностной фасцией и не спадаются при повреждении, что может приводить к развитию воздушной эмболии. Возникновению этого осложнения способствует также близость сердца и отрицательное давление в грудной полости.

Различают четыре группы оперативных доступов на шее:

— вертикальные (по срединной линии шеи);

— косые (по переднему или заднему краю кивательной мышцы);

— поперечные (для обнажения щитовидной железы);

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Это операция, которую должен уметь делать врач любой специальности, поскольку состояние больного в ряде случаев требует срочного вмешательства.

Трахеостомия существует более 2000 лет. Идея вскрытия трахеи при удушье принадлежит Асклепиаду (128-56гг. до н. э.). Гален (131-201 гг. н. э.) впервые в истории описал эту операцию, назвав ее ларинготомией.

1) инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

2) нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи,

3) стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке;

4) необходимость проведения длительной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

В зависимости от места вскрытия трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. Необходимо знать, что пересечение первого кольца, а тем более перстневидного хряща, может привести к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Во время операции больной может находиться либо в горизонтальном положении, лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой головой. Оперирующий становится справа от больного (при верхней и средней трахеостомии) или слева (при нижней). Голова больного удерживается помощником таким образом, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии. Разрез проводится строго по средней линии шеи.

При верхней трахеостомии разрез проводят от уровня середины щитовидного хряща вниз на 5-6 см рассекают по зонду «белую линию» шеи и разводят в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок 4-й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее.

При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5–6 см Рассекают 2-ю фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости переворачивают и пересекают находящуюся здесь arсus venosus juguli. По зонду разрезают 3-ю фасцию и раздвигают в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают 4-ю фасцию и смещают перешеек кверху, обнажая 4-5-е кольца трахеи.

Вскрытие трахеи – один из наиболее ответственных этапов операции, требующий соблюдения определенных правил. Перед вскрытием для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется шприцем ввести в ее просвет 1–1,5 мл 2 % раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным разрезом, либо поперечным. По специальным показаниям (например, у больных, длительно находящихся на управляемом дыхании) применяется способ трахеостомии с выкраиванием лоскута по Бьерку (1955) или иссечением участка стенки для формирования «окна» (фенестрация).

При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пересекают 2 кольца после прокола трахеи движением от перешейка щитовидной железы и изнутри кнаружи, как бы «вспарывая» стенку. Этот прием позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь очень подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи.

Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично.

Осложнения при трахеостомии нередко возникают вследствие технических погрешностей при выполнении операции.

При неправильном выполнении доступа к трахее возможно повреждение шейных вен, сонных артерий или их ветвей, вен щитовидного сплетения, безымянной артерии. Возможно развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен. Эти осложнения как правило возникают как следствие неправильной укладки больного (смещение сосудисто-нервного пучка шеи при повороте головы), недостаточного учета индивидуальных и возрастных анатомических особенностей (высокое положение a. brachiocephalica и перешейка щитовидной железы у детей; наличие a. thyreoidea ima и др.). При вскрытии передней стенки трахеи возможно неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей. В результате происходит полная обтурация просвета трахеи.

При неосторожном и поспешном вскрытии трахеи иногда происходит «проваливание» скальпеля и ранение задней стенки трахеи и даже пищевода. Во избежание этого рекомендуется обернуть лезвие лейкопластырем, оставив кончик длиной около 1 см.

При рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов. Поэтому не следует рассекать трахею более чем на 1/2 ее окружности.

При рассечении боковой стенки трахеи в результате ее смещения (например, при неравномерном разведении краев раны крючками), введенная канюля может вызвать эррозивное кровотечение от лежащих сбоку от трахеи сосудов шеи.

Несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли также может привести к осложнениям; если диаметр канюли больше разреза, то ее давление на слизистую и хрящи вызывает некроз хрящей трахеи. Если канюля меньше разреза, возможно развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения вследствие попадания воздуха в клетчаточные и межфасциальные щели через избыточный разрез, не заполненный канюлей. Подкожная эмфизема обычно рассасывается в течение нескольких дней и не требует лечения. Если повреждается перегородка, отграничивающая предтрахеальную клетчатку от переднего средостения, может возникнуть эмфизема средостения. В этом случае требуется хирургическое пособие – введение трубчатого дренажа в загрудинную клетчатку.

После вскрытия трахеи возможна остановка дыхания (апноэ) вследствие рефлекторного спазма бронхов. Может также произойти остановка сердца как следствие трахео-вагального рефлекса. Остановка дыхания быстро ликвидируется кратковременным искусственным дыханием через трахеостому. Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может привести к затеканию крови в бронхи.

В послеоперационном периоде необходимо следить за тем, чтобы не произошло выскальзывания из просвета трахеи трубки, которую, как правило, фиксируют марлевыми полосками вокруг шеи. Для увлажнения вдыхаемого воздуха используют влажную марлевую салфетку, укрепляемую над трахеостомой в виде фартука. Необходим также уход за кожей, наблюдение за проходимостью канюли и т. д.

Удаление канюли после операции, выполненной при острой обтурации гортани, проводится в различные сроки (в зависимости от состояния больного и восстановления проходимости дыхательных путей).

В экстренных случаях рекомендуется вместо трахеотомии выполнять крико-коникотомию – вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки или коникотомию – рассечение только щитоперстневидной связки.

Ряд хирургов не прибегают к вскрытию связки, а пользуется ее пункцией с помощью коротких и толстых игл, вводимых в связку чрезкожно в количестве 3-5 штук. Крико-коникотомия в любом варианте является временным мероприятием и требует в последующем выполнения трахеостомии или интубации трахеи.

Операции на щитовидной железе широко применяются для лечения тиреотоксикоза (гиперфункции щитовидной железы), который проявляется классической триадой: зоб, тахикардия, экзафтальм. В зависимости от характера и распространения патологического процесса различают следующие виды операций на щитовидной железе:

2) энуклеация (вылущивание узла),

3) сочетание резекции с энуклеацией,

4) экстирпация – полное удаление, обычно при злокачественном поражении органа.

Одним из широко применяемых способов резекции при диффузном токсическом зобе является методика операции, разработанная О. В. Николаевым (1964). Она получила название субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы.

При этой операции удаляется не вся железа (субтотальная), а сохраняются задне-медиальные отделы железы, к которым прилежат паращитовидные железы. Перевязка сосудов, кровоснабжающих щитовидную железу производится субфасциально – в пространстве между висцеральным листком внутримышечной фасции и собственной капсулой железы. Резекция щитовидной железы по А.В. Николаеву имеет следующие преимущества:

1) уменьшается вероятность удаления паращитовидных желез и развития миксидемы – недостаточности щитовидной железы,

2) перевязка щитовидных артерий на протяжении не производится, что обеспечивает хорошее кровоснабжение оставшейся ткани, паращитовидных желез и соседних органов. Кроме того, исключается риск повреждения возвратного нерва,

3) обеспечивается минимальная кровопотеря при условии последовательного субфасциального и субкапсулярного захвата ветвей артерий и вен железы.

При выполнении оперативных вмешательств на щитовидной железе необходимо помнить о возможности развития следующих осложнений:

— повреждение гортанных нервов, с развитием дисфонии или афонии;

— удаление паращитовидных желез;

— возникновение воздушной эмболии;

— развитие тиреоксического шока.

Для профилактики этих осложнений следует проводить тщательный гемостаз, использовать местную инфильтрационную анестезию, пересекать вены, после их предварительной перевязки, обильно промывать операционную рану раствором новокаина для предупреждения всасывания гормонов щитовидной железы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10147 — | 7557 — или читать все.

85.95.179.227 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Операция на шейном отделе позвоночника: показания, хирургические техники, отзывы

Шейный (цервикальный) отдел – самая подвижная часть позвоночной системы, имеющая изначально узкий позвоночный канал и богатую нервно-сосудистую сеть. Его позвонки отличаются мелкими размерами и специфичным строением, при этом мышечный каркас, который осуществляет поддержку и работоспособность шейных элементов позвоночника, анатомически недостаточно сильный и выносливый. Все это объясняет широкую распространенность возникновения именно в этой хребтовой зоне различного рода дегенераций и травматических повреждений, характеризующихся яркой неврологической симптоматикой.

Строение шейного отдела позвоночника.

Однако большую тревогу вызывает тот факт, что шейные патологии часто сопровождают очень серьезные последствия, среди которых парез и паралич конечностей (особенно рук). Кроме того, запущенные формы болезней могут провоцировать тяжелую дыхательную недостаточность, стремительное ухудшение зрения и слуха, острое нарушение кровообращения в тканях головного мозга и пр. Поэтому лечение цервикальной зоны позвоночного столба предельно важно начинать как можно раньше, как только человек почувствовал первый дискомфорт в соответствующей области.

В противном случае заболевание примет агрессивный характер, что приведет к сильному сужению спинального канала, защемлению нервных корешков и/или пережиму артерий, возможно, к поражению спинного мозга со всеми вытекающими последствиями. Тяжелые состояния лечатся исключительно хирургическим путем.

Ущемление позвоночного канала вледствие выпячивания диска.

Вид оперативного вмешательства подбирается строго с учетом показаний. Отказываться от операции, если вам она рекомендована, ни в коем случае нельзя! Вовремя неразрешенная проблема посредством хирургии грозит инвалидностью, причем иногда необратимой. Многие думают, что вторжение в позвоночник очень опасно, однако помните, что намного опаснее бояться операцию, в связи с чем откладывать ее на потом. Загляните в интернет, там выложено много видео, которые содержательно и наглядно показывают, как выполняется та или иная операция. Вы убедитесь, современная спинальная хирургия шагнула далеко вперед. Действующие сегодня уникальные методики, что подтверждают отзывы пациентов и клинические данные наблюдений, отличаются:

• высокой эффективностью (от 90% и выше, смотря какая тактика);
• минимальной степенью травматизации анатомических структур;
• максимальной сохранностью нормальных функциональных возможностей оперируемого участка;
• незначительной вероятностью интра- или послеоперационных осложнений (в среднем до 5%);
• коротким сроком госпитализации (срок, когда выписывают из стационара, в большинстве случаев наступает в периоде между 3-10 сутками);
• относительно терпимым в плане болевых ощущений и не сильно продолжительным послеоперационным восстановлением (2-3 месяца).

Не спорим, операция шейного отдела позвоночника – сложный и трудоемкий процесс, требующий высочайшего профессионализма хирурга и широкой технологической оснащенности операционных отделений по последнему слову техники. Поэтому от пациента потребуется очень тщательно подойти к вопросу выбора оперирующего врача и клиники.

Виды операций на шейном отделе позвоночника и реабилитация

Забегая немного вперед, отметим, что после любого типа операции необходимо провести восстановление, при этом очень качественно и полноценно. От вашей послеоперационной реабилитации, где особое место занимает лечебная гимнастика, будет зависеть окончательный результат хирургического лечения. Примите к сведению следующую информацию: отзывы квалифицированных специалистов дают вразумительно понять, что результаты даже самой успешной операции будут аннулированы, если после нее не последует грамотная и своевременная реабилитация.

Среди существующих хирургических методик, используемых с целью восстановления функциональности шейного отдела, наибольшее распространение обрели декомпрессионные тактики. Их применяют при компрессионном синдроме, то есть когда патологический дефект, возникший в пределах С1-С7 позвонков, производит давление на нервные корешки, артерии, спинной мозг и прочие структуры в соответствующей зоне. С целью декомпрессии довольно часто задействуются следующие методики:

• микрохирургическая дискэктомия – иссечение межпозвоночной грыжи с неполным или тотальным удалением межпозвоночного диска, выполняется под контролем микроскопа;
• ламинэктомия – частичная или полная резекция дужки позвонка, остистых отростков, фасеточных суставов, связок;
• эндоскопическая операция – методика с использованием эндоскопа, реализуемая через миниатюрный доступ, назначается часто при грыжах, многих дегенеративно-дистрофических изменениях, опухолях;
• нуклеопластика – «выпаривание» при помощи лазерного световода небольшого фрагмента ткани пульпозного ядра для втяжения образовавшейся протрузии диска (доступ осуществляется через пункционный прокол).

На шейных уровнях применяются и стабилизирующие тактики оперативных вмешательств, каждая из которых, кстати, может идти совместно и с другими видами операций. Наиболее популярные из стабилизирующих методов:

• артродез (спондилодез) – неподвижное соединение (сращивание) двух или более позвонков при их нестабильности;
• вертебропластика – операция, при которой в поврежденное тело позвонка «заливается» высокопрочный костный цемент для восстановления его целостности и прочности (делается при компрессионных переломах позвонков, гемангиомах, остеопорозе);
• трансплантация – вживление фрагмента костной ткани, взятой у пациента, с целью закрытия образовавшегося дефекта после операции, например, для заполнения пространства между позвонками и их фиксации после извлечения межпозвоночного диска;
• имплантация – это, как правило, установка специальных динамических или неподвижных металлоконструкций (часто при шейно-грудном сколиозе) или протезирование искусственного межпозвонкового диска.

Важно! Оперативное вмешательство на шее – это средство устранить главный повреждающий фактор (грыжу, остеофиты, опухоль и пр.). Полностью привести в порядок все двигательно-опорные возможности, функции ЦНС и отдельных органов, что пострадали во время болезни, а также ускорить регенерацию тканей после операционной травмы, поможет вам уже сугубо комплексная реабилитационная терапия. Очередная роль правильно организованного восстановительного процесса после манипуляций на шейном отделе – предупредить развитие всех возможных осложнений (мышечной атрофии, рубцов и спаек, инфекций и пр.), в том числе рецидивов основной болезни и появление новых дегенераций на других уровнях.

В среднем на полное восстановление уходит от 2 до 3 месяцев после произведенного сеанса хирургии. Длительность периода реабилитации зависит от тяжести клинического случая, примененного вида и масштабов вмешательства, индивидуальных особенностей организма больного, наличия/отсутствия осложнений. Поэтому в особых ситуациях реабилитацию требуется продлить и до полугода. После любой процедуры показана на определенный срок иммобилизация шеи, как правило, она заключается в ношении специального ортопедического воротника. В основной период реабилитации противопоказано делать резкие движения, прыгать и бегать, нельзя допускать вращений головой, интенсивных наклонов и поворотов шеи, махов и рывков руками и ногами, поднятие тяжестей выше 3 кг.

В раннюю послеоперационную фазу всегда прописываются по показаниям противотромбозные и антибактериальные препараты, противоотечные и обезболивающие средства, определенные физиотерапевтические процедуры. С первых дней назначается щадящий комплекс ЛФК, который по мере восстановления дополняется более сложными и активными элементами физических нагрузок. Планированием физической реабилитации (подбором сеансов физиотерапии, лечебной физкультуры и пр.) должен заниматься исключительно специалист! На поздних этапах показаны занятия в воде (аквагимнастика, плавание) и массаж, по завершении реабилитации рекомендуется продолжить восстановление в течение 14-30 суток в санатории.

Операция при стенозе шейного отдела позвоночника

Под стенозом шейного отдела принято обозначать патологическое сужение просвета позвоночного канала, где располагается одна из главных структур ЦНС – спинной мозг. При данной патологии зачастую необходимо срочно вовлекать нейрохирургию, так как она опасна критическим неврологическим дефицитом и вегетативными расстройствами. Цервикальная стриктура может привести к ишемии головного и спинного мозга, параличу верхних конечностей (могут пострадать и ноги) и даже к парализации всей части тела ниже пораженной области.

Запущенные остеофиты шейного отдела.

Первопричиной стеноза шейного отдела в доминирующем количестве случаев является последней стадии остеохондроз, операция при спинальном сужении рекомендуется как спасение от тяжелой инвалидизации больного. Стоит заметить, что остеохондроз нами указан как обобщающее понятие, включающее широкий спектр заболеваний, которым положил начало именно данный дегенеративно-дистрофический патогенез. В группу патологий, которые развились на почве запущенного остеохондроза, относят межпозвоночные грыжи, краевые разрастания на позвонках, спондилоартроз, окостенения связок и многие другие.

Если клиника симптомов не поддается консервативной терапии или неинвазивные способы не могут быть задействованными ввиду сильно прогрессирующего стеноза, назначается операция. Вмешательство предполагает использование декомпрессионной ламинэктомии под общим наркозом. При комбинированной проблеме, например, вместе с грыжей, ее сочетают с микродискэктомией и спондилодезом. При спондилодезе осуществляют скрепление смежных позвонков металлическими фиксаторами (стержнями, пластинами, крючками и пр.), установку межтеловых имплантатов или вживление костного трансплантата с металлической гильзой.

Установка металлической конструкции.

Хирургическая процедура при стенозе шейного отдела относится к травматичной и долгой (до 3 часов) операции. Однако ее польза при тяжелых диагнозах неоспорима: пациенты, страдающие в дооперационном периоде от нестерпимых корешковых болей, парестезий и пареза конечностей, в большинстве случаев существенное облегчение начинают ощущать уже на следующий день. Конечно, еще какое-то время, для максимального разрешения проблемы, потребуется интенсивная послеоперационная терапия. Риск отсутствия эффекта незначителен (3%). Малоэффективной или полностью неэффективной процедура может быть в редких ситуациях, причем вероятность неудовлетворительного исхода возрастает в разы (до 15%-20%), если спинномозговая компрессия длилась годами.

Цена лечения

И, наконец, мы подошли к освещению не менее интересующего всех вопроса: сколько стоит операция на шейном отделе позвоночника и где делают ее на подобающем уровне. Ценовой диапазон достаточно широкий, на окончательную стоимость влияет разновидность и категория сложности оперативного вмешательства. Например, только одна ламинэктомия будет стоить примерно 20 тыс. рублей, но, как известно, она редко когда применяется самостоятельно. Вместе с ней зачастую требуется провести удаление грыжи, межпозвоночного диска, новообразования и др., что в свою очередь дополняется внедрением имплантационных систем для стабилизации. Таким образом, все хирургические манипуляции в совокупности могут потянуть на 100-400 тыс. рублей.

Теперь, что касается выбора нейрохирургического медучреждения. Если есть возможность, лучше проблему с позвоночником решать за границей – в Чехии, Германии или Израиле. Чешская Республика стоит на первом месте, поскольку ортопедия и нейрохирургия, система реабилитации после подобных вмешательств здесь развиты как нигде лучше.

Во всем мире Чехия ассоциируется с государством, где предоставляется наилучшая хирургическая и реабилитационная помощь людям с любыми заболеваниями позвоночника и всех звеньев опорно-двигательного аппарата, при этом по самым доступным расценкам. Цены в чешских клиниках при отменном профессионализме специалистов в 2 раза ниже, чем в других европейских странах, которые славятся высокоразвитой медициной и системой здравоохранения (Германия, Австрия и пр). А если сравнивать с Израилем или США, то Чехия и их не хуже, но зато ценами в сторону уменьшения отличается уже в целых 3 и более раз!

Если вы вынуждены оперироваться в России, выбирайте ведущие клиники в Москве или Санкт-Петербурге, которые много лет функционируют при НИИ нейрохирургии позвоночника или при институтах травматологии и ортопедии.

источник

Лекция 7 | Топография шеи | Операции на органах шеи

Шея. Верхняя граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Нижняя граница: яремная вырезка, ключица, акромиальный отросток лопатки, остистый отросток С VII.

Внешние ориентиры: нижняя челюсть, сосцевидный отросток, остистый отросток С VII, подъязычная кость, гортань, кивательная мышца.

Анатомо-топографические области – ориентиры при выполнении оперативных вмешательств. Передняя и задняя области разделены фронтальной плоскостью проведенной через вершины сосцевидных отростков, поперечные отростки С VII, акромиальный отросток лопатки. По срединной линии области делятся на правые и левые. В передней области 2 Тр-ка:

1. Латеральный (ограничен: задним краем кивательной мышцы, передним краем трапецивидной мышцы, ключицей).
2. Медиальный (ограничен: передним краем кивательной мышцы, срединной линией, нижней челюстью).

Латеральный включает:

1. Trigonum omotrapezoideus.
2. Trigonum omoclavicularis (доступ к подключичным сосудам, плечевому сплетению).

Медиальный включает:

1. Trigonum omotracheale.
2. Trigonum caroticum (доступ к основному сосудисто-нервному пучку).
3. Trigonum submandibularis.
4. Trigonum submentalis (непарный).

Trigonum submandibularis включает : Тр—к Пирогова (ограничен: сверху m. hypoglossus, сзади m. digastricus, спереди край m. milohyoideus, дно m. hypoglossus) – доступ к a. lingualis.

Фасции шеи: Фасции сращены с сосудами, органами, удерживают эти образования, защищают их, определяют направление распространения воспалительных процессов. Фасции связаны с венами шеи, поэтому не спадаются.

Классификация Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи представляет собой общую поверхностную фасцию, футляр для m. platysma.
2. Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется сверху к нижней челюсти, снизу к переднему краю грудины и ключицы. Футляр для трапецивидной и кивательной мышц, подчелюстной слюнной железы.
3. Глубокий листок собственной фасции шеи (парус Ришара) прикрепляется сверху к подъязычной кости, снизу к заднему краю грудины и ключицы, латерально m. omohyoideus. Футляр для m. omohyoideus. По срединной линии 2 и 3 фасции срастаются.
4. Внутришейная фасция париетальный (охватывает весь комплекс органов и футляр вокруг основного сосудисто-нервного пучка) и висцеральный (вокруг каждого органа дополнительное покрытие) листки.
5. Предпозвоночная фасция покрывает длинные мышцы шеи и головы, симпатический ствол. Футляр для лестничных мыши, подключичных сосудов, плечевого сплетения.

Классификация Боброва:

1. Поверхностная фасция – 2 фасция по Шевкуненко.
2. Средняя фасция – 3 фасция по Шевкуненко.
3. Глубокая фасция – 5 фасция по Шевкуненко.

Международная классификация:

1,2,3 фасции по Боброву + футляр для основного сосудисто-нервного пучка.

Клетчаточные пространства шеи.

1. Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сообщается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы.
2. Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть.
3. Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция).
4. Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцеральным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы.
5. Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией).

Незамкнутые (сообщающиеся):

1. Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцеральным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением.
2. Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением.
3. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Сообщается с областью лица, передним и задним средостением.
4. Клетчаточное пространство бокового Тр-ка шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним средостением, клетчаткой верхней конечности.

Рефлексогенные зоны шеи – анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения анестетиков.

1. Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы.
2. Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща.
3. Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы.
4. Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III. Средний – С VI. Нижний – С VII–Th I
5. А. subclavia ? симпатических волокон.

Операции на органах шеи.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому : Профилактика плевропульмонального шока при открытом пневмотораксе. Больной находится на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, рука и надплечье опускается книзу. Находят точку пересечения заднего края кивательной мышцы и наружной яремной вены. Пальцем надавливают до упора в поперечный отросток позвоночника, при этом сосудисто-нервный пучок смещается медиально. 2 мл 0,25% р-ра новокаина п/к, затем продвигают иглу до поперечного отростка – 10 мл новокаина, после чего вводят 40–50 мл новокаина.

Блокируется диафрагмальный нерв, n. vagus, симпатический ствол. При достижении результата возникает гиперемия лица и белочной оболочки глаза на соответствующей половине, синдром Клода Бернара-Горднера (птоз, миоз, эндофтальм).

Перевязка ОСА и НСА.

Показания: резекция нижней челюсти, опухоли области лица, аневризма. ОСА — желательно сшить т.к. при перевязке в 30% гибель, больше остаточных изменений. Накладываются 3 лигатуры не ближе 1 см до места бифуркации. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

1. Правой и левой НСА.
2. НСА и а. subclavia.
3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).
4. Правой и левой ВСА (виллизиев круг).
5. ВСА и базиллярной артерией (виллизиев круг).

Перевязка НСА – рекомендуется перевязывать после отхождения а. thyroidea superior. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

1. Правой и левой НСА.
2. НСА и а. subclavia.
3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).

Особенности операций на шее: к разрезам те же требования, что и к разрезам в области лица (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметического шва, внутридермальный шов Холстеда). Особенности операций на венах шеи:

1. Сращены с фасцией, не спадаются при повреждении.
2. Давление ниже атмосферного.
3. Отсутствуют клапаны. При ранениях м.б. воздушная эмболия. Поэтому при пересечении вены сначала накладывается зажим, а затем производится разрез.

Резекция щитовидной железы (струмэктомия).

Показания: тиреотоксикоз, наличие узлов, опухоли, воспалительные заболевания.

Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

Анатомические особенности:

1. Богатое кровоснабжение – а. thyroidea superior (из НСА), а. thyroidea inferior (из щитошейного ствола), м.б. а. thyroidea imma (от дуги аорты).
2. Возвратные нервы – прилежат к щитовидной железе сзади в области нижнего полюса.
3. Паращитовидные железы – прилежат к задней поверхности щитовидной железы в области полюсов.

1. Кровотечение.
2. Тиреотоксический криз (если излившийся коллоид, содержащий ТЗ, Т4 резорбируется в кровь). Поэтому обязательно промывать рану физ. р-ром и новокаином.
3. Повреждение возвратных нервов (с 1 стороны — осиплость, с 2 сторон — афония). Поэтому операция под м/а.
4. Асфиксия (при наличии очень большого зоба м.б. атрофия полуколец трахеи, что приведет к их спадению). Обязательно д.б. инструменты для трахеостомии.
5. Излишнее удаление ? микседема.
6. Тетания – удаление паращитовидных желез.

Трахеостомия

В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней – в пределах перешейка после его рассечения, при нижней – под перешейком. У детей обычно проводят нижнюю трахеотомию, гак как у них перешеек располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеотомия у детей может привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, что в последствии затруднит возможность удаления трахеотомической канюли.

Показанием к операции является асфиксия, обусловленная воспалительным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также ожогами гортани, механическими травмами, новообразованиями, инородными телами, приводящими к стенозу или обтурации гортани.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обычного, составляет: однозубый острый крючок (Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля (Люера).

Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной анестезией, когда операция должна быть выполнена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких больных резко снижена.

Положение больного в течение всей операции — на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии.

Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе пластинки хряща. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Производят гемостаз, и края раны разводят в стороны тупыми крючками. Затем, отыскав «белую линию шеи», собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобоватому зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые тупо разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу и поперечном направлении. После чего тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей ею сзади фасцией от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахеостомии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, прокалывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща трахеи снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний – 3-4 хрящ, нижний – 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав её сзади, на шее больного.

1. Кровотечение: повреждение основного сосудисто-нервного пучка – 100% гибель, незначительное кровотечение – аспирация крови в легкие. Поэтому обязательно произвести тщательный гемостаз.
2. Образование трахеопищеводного свища. Лезвие скальпеля д.б. направлено вверх.
3. Подкожная эмфизема (негерметичное ушивание фасции ? сдавление яремных вен ? ? оттока венозной крови из синусов черепа). Необходимо дополнительное наложение швов.
4. Рассечение не всех слоев, возможно введение трубки под слизистую. Если слишком маленький разрез возможно вырывание кольца трахеи.
5. При длительном стоянии трубки м.б. хондроперихондрит.

источник