Гнилостно некротические флегмоны лица и шеи лечение

Гнилостно-некротичесие флегмоны челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения.

Прогрессирующие флегмоны протекают по типу Гнилостно-некротического Или Гангренозного воспаления.

Гнилостно-некротические флегмоны вызываются анаэробной не-клостридиальной микрофлорой, а гангренозные — анаэробной клостридиальной. Наиболее часто они поражают околоушно-жевательную области и дно полости рта. При Гнилостно-некротической флегмоне Лица и шеи отмечается быстрое распространение воспаления на соседние ткани с преоблада­нием общих проявлений заболевания над местными. Уже в первые дни заболевания резко выражены явления эндотоксикоза: общая слабость, головная боль, высокая температура тела, тахикардия, нарушение со­знания (возбуждение, переходящее потом в апатию). В области воспа­ления обнаруживают болезненный плотный инфильтрат без четких границ и флюктуации. Иногда пальпаторио определяют крепитацию — признак наличия в тканях газа. Если своевременно не начать адекватное лечение, то возникает полиорганная недостаточность, что не­редко приводит к летальному исходу.

Этиопатогенез гнилостно-некротических флегмон.

Обычно в клинике хирургической стоматологии приходится сталкиваться с гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта (ангина Жансуля — Людвига). Ангина Жансуля -Людвига возникает в результате распространения инфекции из периапикальных тканей нижних больших коренных зубов, а также воспаленных миндалин, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом и др.

Особенности клинической картины гнилостно-некротических флегмон, диагностика, дифференциальная диагностика.

При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Выраженная инфильтрация верхнего и нижнего этажей дна полости рта. Через 3-4 дня на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда — пузыри. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы (гектический тип температурной кривой). При исследовании крови — лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, выделяется мутная, кровянистая, зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка инфильтрирована, частично омертвевшая, мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы.

Дифференциальная диагностика довольно сложна. Дифференцировать ангину Жансуля-Людвига прежде всего необходимо с флегмоной дна полости рта, обусловленной, гнойным процессом. Преобладание анаэробной флоры приводит к гнилостно-некротическому процессу, при этом все ткани дна полости рта некротизируются, как отмечает В.И.Лукъяненко (1968), “не считаясь с анатомией”. Это и определяет более тяжелое течение ангины Жансуля-Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характера, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля-Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и бронзовые пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене. При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща. При вскрытии гнилостно-некротической флегмоны из раны выделяется незначительное количество зловонной жидкости цвета мясных помоев, отмечается некроз клетчатки и мышечной ткани. При вскрытии обычной флегмоны дна полости рта выделяется гной.

Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 1587 | Нарушение авторских прав

источник

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля-Людвига).

Заболевание встречается сравнительно редко. В клинике в течение последних 17лет( по данным на 1988г.) лишь однажды наблюдали больного с ангиной Женсуля-Людвига. Вместе с тем в литературе за последние годы по-явились сообщения М. Ш. Шадыева и соавт. (1982)о 9наблюдениях и Н. И. Иващенко и соавторами (1980)о 2наблюдениях над больными с поражением газовой анаэробной инфекцией тканей челюстно-лицевой области. О 43наблюдениях за период 25лет над больными с гнилостно-некротическими флегмонами челюстно-лицевой области сообщили Г. В. Старень-кова и Д. И. Голикова (1984),причем у 22больных развились тяжелые осложнения, закончившиеся в 8случаях летальным исходом.

По данным Н. Williams (1940),смертность при ангине Женсуля-Людвига в доантибиотическнй период достигла 54 %. С появлением сульфаниламидных препаратов она снизилась до 10 %.R.Houghtи соавт. (1980),обобщив данные английской литературы за 1945-1979гг., обнаружили сообщения о 75случаях заболеваний ангиной Женсуля-Людвига; в 7случаях (9,3 %)были отмечены неблагоприятные исходы.

Одонтогенная природа этого заболевания составила 70 % от общего числа наблюдений.

Возбудителем ангины Женсуля-Людвига является анаэробная микрофлора, о наличии которой свидетельствуют неприятный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану. Анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др. микроорганизмами.

Патологическая анатомия: мышцы дна полости рта значительно утолщаются, некротизируются на всем протяжении или в отдельных участках; никакого гноеобразования нет, образуются лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при разрезе выделяется значительное количество ихорозной жидкости грязно-коричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащими, как бы сваренными. Никаких признаков экссудации или пролиферации не отмечается.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией больного, сопровождающейся быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии. Температура тела повышается до 39-40 °С, пульс слабый, резко увеличивается до 130-140уд/мин, артериальное давление падает до 90/60мм рт. ст., тоны сердца становятся приглушенными. Возникающее возбуждение больного, а иногда -эйфория, быстро сменяется апатией. Как следствие интоксикации развиваются бессонница, головные боли, рвота, бред. Резко меняется гемограмма:выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60мм/ч.

На обзорных рентгенограммах шеи в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях.

В течение первых 1-3 суток кожные покровы лица и шеи бледные, с землистым оттенком, в цвете могут оставаться не измененными, но затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат мало болезнен, не имеет четких границ и распространяется на несколько клетчаточных пространств; происходит омертвение пораженных тканей с отсутствием гноя. Контакт с больным нарушен. Движения его языка затруднены, дыхание прерывисто, резко затруднено и глотание.

В последующие сроки наблюдений на коже появляются багровые пятна с синюшным и бронзовым оттенком. При пальпации плотно инфильтрированных и умеренно болезненных тканей определяется крепитация; изредка можно выявить флюктуацию. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить смерть.

При ангине Людвига припухлость, появляющаяся в подчелюстной или подъязычной области, быстро распространяется на соседние клетчаточные пространства. Развитие воспалительного процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, возбуждением, нередко бредом. Однако эти явления могут отсутствовать и тогда заболевание вначале протекает довольно благоприятно.

Голова больного при этом заболевании обычно слегка наклонена вперед, он избегает двигать ею. Лицо бледное, иногда землистого оттенка; нередко имеет желтушную окраску.

Из подчелюстных треугольников и подподбородочной области возникший здесь значительный отек распространяется на щечные области и шею. При ощупывании припухшие ткани очень плотны, болезненны. Инфильтрат не имеет отчетливых границ и захватывает всю толщу дна полости рта, в результате чего отечный и увеличенный в размерах язык оттесняется кверху и назад. Движения языка затруднены, глотание почти невозможно, дыхание стеснено. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает слюна. В то же время и открывание рта может быть ограничено.

Слизистая оболочка подъязычной области бывает резко приподнята и выбухает в виде валика выше уровня коронок зубов; она покрыта фибринозным налетом.

Таково течение процесса в первые 3-5дней. В дальнейшем цвет кожи над припухлостью изменяется, на ней появляются синевато-багровые пятна, иногда пузыри. Некоторые участки слизистой оболочки дна полости рта покрываются сероватым налетом.

Общее состояние больного непрестанно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура значительно повышена и часто дает большие колебания в течение суток. Временами появляется проливной пот.

Прогноз при гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта очень серьезен, во многом зависит от своевременного начала терапии. Такие больные нуждаются в срочном оперативном вмешательстве на фоне общей интенсивной терапии. Оперативное вмешательство необходимо осуществлять под общим обезболиванием. Оно заключается в широком раскрытый клетчаточных пространств всех пораженных и смежных с ними областей. Наиболее рациональным при вскрытии этой флегмоны является воротникообразный разрез. Рассекают карманы, устраняют затёки, иссекают некротизированные ткани. В большинстве случаев из раны выделяется зловонная ихорозная жидкость с пузырьками газа.

Лечение -комплексное. Оперативное вмешательство, учитывая его объемность, должно осуществляться в условиях полноценного обеспечения анестезиологического пособия. Широко раскрывают пораженные клетчаточные пространства, чем достигаются дренирование и аэрация тканей. Раскрытые клетчаточные пространства обрабатывают антисептическими растворами. При наличии больших участков некроза тканей проводят некрэктомию. При показаниях накладывают трахеостому.

Назначают специфическое лечение. Оно заключается в применении смеси антигангренозных сывороток, а по мере выяснения возбудителя заболевания, вводят только одноименную сыворотку. Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т. е. по 50 000MEкаждой (всего150тыс.ME). Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150мл крови. Кроме внутривенного введения, обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено.

Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100)вводят внутрикожно 0,1мл жидкости; если образуется папула диаметром 1см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30мин вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или капельно внутривенно.

Кроме того, назначают антибактериальную, антитоксическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммуно-корригирующую терапию.

Антибактериальная терапия должна включать полусинтетические пенициллины, тетрациклины. Дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей (до 4л/сут): кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), белковых кровезаменителей, переливанием крови, назначением обильного питья.

К патогенетической терапии относится гипербарическая оксигенация тканей тканей или, при отсутствии возможности ее применения -местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода в рану через катетер [Бажанов Н. Н. и др., 1980;Шадеев М. Ш. и др., 1982,и др.].Для очищения раны от остатков некротизированных масс используют протеолитические ферменты (Ермолаев И. И., 1980;Кац А. Г., 1980,и др.]. Больному должны быть обеспечены покой, полноценное питание;он должен получать сердечно-сосудистые средства и необходимую симптоматическую терапию.

Таким образом, антибиотикотерапии, применению противогангренозной сыворотки и гипербаротерапии отводится важная роль в комплексе осуществляемого лечения ангины Женсуля Людвига. Однако ни один из видов прменяемого в настоящее время консервативного лечения не снизил значения раннего широкого хирургического вмешательства.С целью повышения эффективности антибактериальной терапии в послеоперационном периоде проводят регионарную инфузию антибиотиков, назначают метровидазол (трихопол), проводят гипербарическую оксигенацию и местную оксигенотерапию раны в сочетании с другими лечебными мероприятиями. Показано так-же проведение местного раневого диализа растворами перекиси водорода, других антисептиков. Для ускорения очищения раны от некротизированных тканей местно применяют протеолитические ферменты.

источник

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ, ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА, ШЕИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах явля­ется основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами, как пра­вило, проводят амбулаторно. При локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутствующими заболеваниями старшей возрастной группы лечат в условиях ста­ционара.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию клини­ческого развития воспалительного процесса, протяженность патоло­гических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной флоры и ее чувстви­тельность к антибактериальным препаратам.

В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирурги­ческое лечение должно быть направлено на ограничение зоны вос­палительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии вос­палительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении тримекаиновых, лидокаиновых или но-вокаи новых блокад с антибиотиками, ферментами и другими сред­ствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по пока­заниям удаляют его.

В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводят первичную хирургическую обработку гнойной раны: вскрытие гной­ных очагов, некротомию, создают широкий отток для экссудата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используют различные методы дрениро­вания, разные способы местного диализа, прерывистое или посто­янное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.

Особое внимание требуется при хирургическом лечении распро­страненных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда пер­вичная обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.

Выбор методаобезболивания зависит от характера воспалитель­ного процесса (абсцесс, флегмона,распространенная флегмона),функционального состоянияорганизма и условий проведения опе­рации. Оперативное вмешательствопри абсцессах,флегмоне в пре­делах одной анатомическойобласти проводят подместным обезбо­ливанием после соответствующеймедикаментозной подготовки. Око­лочелюстные флегмоны в 2—3 областях и более вскрывают чащепод наркозом или под комбинированнойобщей анестезией с ис­пользованием седуксена, кетамина,сомбревина. Обязательна крат­ковременная предоперационнаяподготовка, направленная на дез-интоксикацию.

При проведении общегообезболивания большое значение имеетлокализация гнойного очага. Воспалительныйпроцесс в области дна

полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограни­чивают применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем организма и исполь­зовать сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических кон­центрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими пра­вилами: разрезы на лице через кожу производят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко располо­женных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заострен­ными концами или полосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% растворы хлорамина, хлорфи-липта, 0,1 % раствор фурагина и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препаратов (0,1—1% раствор диоксидина, 2% спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в комплексном пре­парате «Лизосорб»), марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина во вскрытую гнойную полость, а также промывание раны стафилококковым или стрептококковым бактерио­фагом или их сочетанием, стафилококковой плазмой, ферментами, особенно протеолитическими препаратами пролонгированного дей­ствия, сорбентами или введение их в рану.

При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошениевсех участков раны 3% раствором перманганатакалия, азатем раствором перекиси водорода. Послеэтого накла­дывают влажнуюповязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Однако действиеэтих препаратов кратковременное и более эффективны хлордекседин,грамицидин С.

Классическую схему оперативного лечения — первичной обработ­кигнойной раны — дополняют методы активного дренирования, раз­личные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлориданатрия, 4—8 % раствор бикарбоната на­трия, антисептики,антибиотики, детергенты, ферменты, растворРин-гера, кокарбоксилаэу,витамины С и группы В, аминокислоты.

Активный местный диализ (непрерывный или фракционный) гнойной раны проводятс учетом фаз воспаления и при соответст­венном лекарственномвоздействии на раневой процесс, что позво­ляет регулироватьего течение.

В I фазе — воспаления — проводится механическая, физико-химическая и химико-биологическая антисептика, во II фазе — пролиферации и регенерации — химико-биологическая и биохими­ческая санация раны; в III фазе — реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репа-ративной регенерации в ране.

Программу комплексной терапии рекомендуется составлять в зависимости от типа воспалительной реакции, рапространенности гнойного процесса, состояния защитных реакций организма.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскры­тия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с инфекцией; 2) повышение иммуно-биологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основы­ваться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противо-инфекционных защитных реакций у пациентов с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией приме­няют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизи­рующие и общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцес­сами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально ре­шают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса про­тивовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.

Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной имму­нотерапии.

Общие принципы леченияфлегмон такие же, как при остромостеомиелите челюсти (см.Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При нормергическом течении околочелюстных флегмон в пре­делах одного — двух клетчаточных пространств требуются анти­бактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симп­томатическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лече­ния иммунными препаратами.

При гипергическом течениифлегмон в пределах одного — двухклетчаточных пространств лечениеначинают с общеукрепляющей,десенсибилизирующей терапии,назначения индивидуально подо­бранных иммунокорректоров,и назавершающем этапе проводятантибиотикотерапию (сучетом выделенных микробных возбудителей и их чувствительности).

При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперер-гической воспалительной реакций, комплексная терапия строится в зависимости от длительности заболевания, стадии прогрессирующего гнойного процесса — реактивной, токсической или терминальной. В зависимости от этого проводят предоперационную подготовку.

В реактивной фазе в ходе предоперационной подготовки предус­матривается коррекция избыточных защитных реакций и гипово-лемии. С этой целью применяют наркотические (1—2% раствор промедола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические средства (25—50% раствор анальгина, баралгина — 1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и транквилизирующие препараты (1% раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол (0,25% раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные гормоны (суспензия гид-рокортизона — 25—75 мг). Препараты вводят внутримышечно. Для внутривенного введения используют плазмозаменители солевых и глюкозированных растворов (из расчета 15—25 мл/кг массы тела).

В токсической фазе предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркулирующей крови и снижении интокси­кации. С этой целью вводят 400—500 мл одного из плазмозамени-телей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100—200 мл альбу­мина или протеина, 500—1000 мл 10% раствора глюкозы с адек­ватным количеством инсулина, 500—1000 мл раствора электролитов (25—35 мл/кг массы тела). Дополнительно применяют гипосенси­билизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства (внутримышечно).

Одновременно с указаннымипрепаратами вводят 0,06%растворкоргликона — 1 мл, кокарбоксилазу —10—20 мг внутривснно, АТФ — 1—2 мл и 20%раствор камфоры —2—3 млвнутримышечно.При капельномвведении 400—500 млполиглюкина, гемодеза осу­ществляетсядезинтоксикационное и реологическое действие реопо-лиглюкина. Вводят10—20%раствор глюкозы(1000—1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).

В состав инфузионной среды включают 5—10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.

При поступлении больного (до получения антибиотикограммы) назначают антибиотики широкого спектра действия или их соче­тания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетиче­ские пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тет­рациклин).

После проведенияантибиотикограммьг препаратыназначают с учетом чувствительностик ним микробных возбудителей,синергиз­ма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические пеницилли-ны — ампициллин,карбенициллин, оксациллин, стрептомицин,макролиды,эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фура-новые препараты). Дляпрофилактики побочного действия антиби­отиков целесообразноназначение противогрибковых препаратов— нистатина, лсворина.

Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальными препаратами не менее 6—8 дней.

При лечении распространенных флегмон согласно антибиотико-1амме проводят смену антибиотика, используя азлоциллин, лево-щетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкомицин или епараты резерва — фосфомицин, цефалоспорины, рифампицин, стомицин, флоримицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты одят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально. При-няют также препарат метронидазола — 0,5% раствор метрагила. зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного юлевания и эффекта антибактериальной терапии проводят кор-г,цию ее, учитывая: а) динамику общей и местной симптоматики >цесса; б) данные повторных микробиологических исследований, dm числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости кробных возбудителей; в) появление новых видов возбудителя ii |и «больничной инфекции».

При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболева­ния вводят внутриартериально антибиотики — ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной ви­сочной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед введением антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25% рас­твора новокаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5 — 25 мг гидрокортизона, 5000—10000 ЕД гепарина.

Одновременно, как уже указывалось, назначают общеукрепля-ющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.

При лечении гнилостно-некротической флегмоны, сопровождаю­щейся выделением анаэробных микробов, введение препаратов мет­ронидазола дополняется внутримышечными или подкожными инъ­екциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма продуктов распада токсинов необходим строгий контроль за доста­точным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затрудненном глотании показано введение жидкости до 1—1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85% раствор хлорида натрия, 5—5,5 раствор глюкозы, 8—8,5% раствор тростникового сахара, 2,5% раствор хло­рида кальция.

Прираспространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, устрадающих аллергическими заболеваниями сле­дует следитьза побочными реакциями при назначении лекарствен­ных препаратов:сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков идр. Числоперекрестных аллергических реакций у таких больныхувеличивается во многораз. Им назначают антигистаминные пре­параты, кровезаменители,витамины.

Применение антигенныхстимуляторов позволяет повышать им-муногенези неспецифическую реактивность организма. Коррекцияиммуногенеза возможнатолько при учете функциональных резервоворганизма.При компенсированныхсостояниях систем жизнеобес­печения организманазначают стафилококковый анатоксин, лева-мизол,Т-активин и др. Лицамс распространенными флегмонами,для которых характернагиперергическая реакция организма, при

особо повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих за­болеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гор­моны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гор­монов необходимо сочетать с применением антибиотиков.

Программа комплексной терапии перед операцией и после нее обеспечивала активную профилактику срыва процессов компенсации в реактивной и токсической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при совместных консультациях и наблюдении хирургом-стоматоло­гом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.

Особые трудности представляет лечение больных с распростра­ненными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофле­битом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Следует уделять особое внимание пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недостаточ­ность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболева­ния или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на ре­гуляцию функции дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем.

Эффективно применение по показаниям гемосорбции, плазма-фереза, лимфосорбции, подключение донорской селезенки. Комп­лексность лечения и проведение реанимационных мероприятий по­зволяют добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безна­дежных. В комплексном лечении используют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гное­течения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуори-зацию, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеопераци­онном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипер-баротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, к^/торая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликви­дации процесса.

Больные должны получать полноценное питание. При затруднен­ном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать доста­точное количество витаминов, особенно С и группы В.

Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экс-

судата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие создают условия для очищения паны или ран. В случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах одной — двух областей лица накла­дывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают у больных с сопутствующими заболеваниями, у старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессиро-вание инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный кортикальный остеомиелит).

Первично-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с пре-медикацией. После обычной обработки тканей, удаления избыточных грануляций сближают края раны швами с большими промежутками (0,6—1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки или вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3—4-й день, швы снимают на 7—8-й день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-щую терапию, применяют физические методы и ЛФК.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, Сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, ин­валидности и нередко — к летальному исходу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Ангина Людвига: что это и как лечить?

Такое известное всем заболевание, как ангина, может протекать в разнообразных формах. Одна из самых сложных разновидностей – ангина Людвига. До изобретения антибиотиков эта форма считалась практически неизлечимой, поэтому в большинстве случаев влекла за собой летальный исход больного. В наше время ангина Людвига тоже считается смертельно опасным заболеванием, однако при вовремя назначенном лечении эта патология полностью излечивается. Болезнь в основном развивается у мужчин, но изредка обнаруживается и у детей. Как вылечить ангину Людвига?

Определение заболевания

Ангина Людвига – тяжёлое заболевание и представляет собой гнилостно-некротическую форму флегмоны дна ротовой полости. Протекает с поражением мягких тканей участка под нижней челюстью. Воспаление может распространяться на средостение и заднеглоточное пространство.

Болезнь была названа именем исследователя Л.Ф. фон Людвига, который в 1836 г. подробно описал данную форму ангины. Сегодня она диагностируется довольно редко, а смертность снизилась до 2-5% (ранее составляла более 54%).

Особенность течения болезни состоит в отсутствии гнойных процессов. При этом поражение слизистой оболочки, подслизистого слоя, клетчатки и мышц имеет некротический характер.

Распознать ангину Людвига – важная задача врача, поскольку данная патология смертельно опасна и требует своевременного медицинского вмешательства. Болезнь быстро прогрессирует, а из-за обструкции дыхательных путей и смещения языка может привести к удушью. Опасны и некротические осложнения болезни, поэтому лечение должно быть начато как можно раньше.

Причины возникновения

В большинстве случаев ангина Людвига является следствием развития анаэробной инфекции. Предпосылками к возникновению болезни служат:

• Кариозные зубы, которые могут привести к одонтогенному синуситу;
• Гангренозный пульпит;
• Травмы зубов, нижней челюсти, мягких тканей дна полости рта;
• Хроническая инфекция глоточных миндалин.

Основные возбудители болезни:

• Анаэробные стрептококки – вызывают также тонзиллит и пневмонию;
• Клостридии;
• Кишечная палочка.

Ангина Людвига может возникать после ранения или ожога рта, перелома нижней челюсти, после пирсинга языка, уколов в яремную вену.

Факторы риска для развития патологии:

• ВИЧ и СПИД;
• Болезни обмена веществ;
• Алкоголизм;
• Наркомания;
• Грубые нарушения гигиены ротовой полости;
• Плохое питание с серьёзным авитаминозом.

Симптомы

Заболевание начинается остро, развивается стремительно, состояние больного быстро ухудшается. Наряду с подъёмом температуры тела до 38-39 º С в подъязычной области образуется малоболезненное уплотнение.

Мягкие ткани дна полости рта и передней поверхности шеи сильно отекают. Человеку больно глотать и разговаривать, меняется голос.

При распространении отёка на верхние дыхательные пути возможно развитие асфиксии. В такой ситуации в срочном порядке необходимо проведение трахеотомии.

На фоне интоксикации проявляются неврологические нарушения, такие как:

• Головная боль и рвота;
• Возбуждение, сменяющегося апатией;
• Бессонница;
• Бред.

Вид больного ангиной Людвига очень характерен. Голова его наклонена вперёд, рот приоткрыт, выражение лица – страдальческое. Заметен обширный отёк тканей передней поверхности шеи, переходящий на мягкие ткани лица.

Кожа шеи и лица сначала бледная, иногда с серо-зелёным или желтушным оттенком. Спустя 2-3 дня на коже появляются пятна бронзового цвета, позже – пятна, окрашенные в багрово-синий цвет.

Ткани под языком отёчны, выступают в виде валика, покрыты налётом. Язык также покрыт налётом, сухой и малоподвижный.

Уплотнение в толще мягких тканей впоследствии некротизируется, но без образования гноя, со рта больного слышен резкий зловонный запах.

Ангина Людвига протекает в тяжёлой форме, её симптомы быстро прогрессируют, состояние больного ухудшается с каждым днём. Если вовремя не будут приняты медикаментозные меры, высока вероятность летального исхода уже к концу первой-второй недели болезни.

Возможные осложнения

Осложнения могут возникнуть в том случае, если развитие данного заболевания не было вовремя остановлено, то есть в результате позднего обращения больного к врачам. Также это может произойти вследствие неточного диагноза.

Флегмона на первичных стадиях может привести к развитию таких осложнений как:

В результате распространения процесса на окружающие участки может развиться гнойный артрит, тендовагинит и другие гнойные заболевания.

В случае появления флегмоны на лице может развиться осложнение в виде тромбофлебита лицевых вен и гнойный менингит.

Смертельно опасными осложнениями ангины Людвига являются сепсис, абсцесс лёгкого, медиастинит, септический шок. Умереть больной может и от удушья по причине блокирования опухолью дыхательных путей.

При отсутствии антибактериальной терапии нарастают слабость, упадок сердечной деятельности, наблюдается гипоксия организма. На фоне таких явлений может наступить смерть уже к 8-14 дню с начала болезни.

Лечение

Ангина Людвига требует комплексного подхода к лечению. Терапию, в первую очередь, начинают с хирургического удаления крупных очагов некроза, обеспечения дренирования и аэрации поражённых тканей, обработки их антисептическими растворами. Хирургическое лечение обязательно включает в себя наложение трахеостомы.

Медикаментозным способом

Специфическое лечение проводят посредством антигангренозных сывороток. Параллельно выясняют тип конкретного возбудителя, после чего вводят уже одноименную сыворотку. Возбудителя устраняют с помощью назначения антибиотиков (пенициллиновый и тетрациклиновый ряд).

Для устранения интоксикации проводят:

• Внутривенные вливания изотонических растворов;
• Введение кровезаменителей, обладающих дезинтоксикационным действием (Реополиглюкин, Гемодез);
• Переливание крови на основе белковых кровезаменителей.

Больному рекомендуют постельный режим, покой, полноценное питание, симптоматическая помощь при необходимости. Часто ангина Людвига требует назначения сердечно-сосудистых препаратов. Для скорейшего очищения и заживления раны применяют протеолитические ферменты, местную оксигенацию тканей.

При подобном подходе к лечению заживление проходит без осложнений.

Больному рекомендуется молочно-растительная диета, так как организм серьёзно ослаблен и не может тратить силы на переваривание высококалорийной пищи.

При раннем начале лечения прогноз благоприятен. Через 2-6 дней температура и интоксикация постепенно исчезают, состояние больного приходит в норму, ещё через 1-2 недели раны заживают.

Лечение народными способами

Народные методы лечения могут дополнить медикаментозное лечение и способствуют скорейшему выздоровлению и восстановлению сил больного.

Лечение прополисом, гвоздикой и зверобоем

Потребуется: 50 г зверобоя, 25 г прополиса,150 мл водки.

В измельчённый в ступке прополис влейте водку, добавьте мелко порубленный зверобой и тщательно перемешайте. Настой плотно закройте и оставьте на неделю, периодически встряхивая бутылку. Через неделю состав процедите, а получившийся раствор используйте для полоскания полости рта. Раствор готовьте непосредственно перед полосканием. 50 капель настойки разведите в стакане воды и полощите им рот 4-5 раза в день.

В стакан воды засыпьте 1 ст. ложку гвоздики. Доведите до кипения и кипятите 2-3 минуты на медленном огне. Полученный отвар оставьте для настаивания на 1 час, а затем процедите. Отвар гвоздики используйте в качестве компресса, а также принимайте внутрь по 1 ст. ложке 3-4 раза в день.

В 1 литр кипящей воды всыпьте 3 ст. ложки гвоздики (травы и соцветия). Настаивайте в течение часа и процедите. Применяйте в качестве компресса и внутрь 1 стакан тёплого настоя.

Лечение эвкалиптом и почками берёзы

В стакан кипящей воды всыпьте 10 г почек берёзы и кипятите на медленном огне 10-15 минут. Отвар процедите и прикладывайте к поражённой части тела. Также полученный раствор принимайте внутрь 3-4 раза в день по 1 ст. ложке.

В термос засыпьте 2 ст. ложки эвкалипта голубого, залейте кипящей водой в количестве 500 мл. Настаивайте в течение часа. Настой принимайте 2-3 раза в день по одной трети стакана.

Лечение сбором лекарственных трав

Возьмите базилик мятолистный (4 части), зверобой продырявленный (3 части), листья берёзы белой (2 части). Перемешайте данное сырьё. 1 ст. ложку полученного сбора залейте 2 стаканами кипящей воды и кипятите в течение часа. Настаивайте 1 час. Принимайте данный настой 5-6 раз в день по 30 мл внутрь.

Профилактика

Для предупреждения этой страшной болезни следует вовремя лечить кариес и пульпит, не допускать запущенных патологий дёсен и миндалин. Регулярные визиты к стоматологу и отоларингологу, а также ежедневная чистка зубов помогут поддерживать состояние полости рта на должном уровне и снизят риск ангины Людвига до минимума.

Ангин-Хель: инструкция по применению при заболеваниях горла

Амоксиклав при ангине – описание препарата, применение и дозировки описаны здесь.

Видео

Выводы

Итак, ангина Людвига – это очень опасное заболевание инфекционного характера, которое необходимо своевременно лечить. В ином случае через 8-14 дней может наступить летальный исход. Чтобы не допустить развития патологии, регулярно наведывайтесь к стоматологу и вовремя лечите болезни зубов и дёсен.

источник