Деформация пальца типа лебединая шея

Деформация Пальцев Типа «Шея Лебедя»

Нормальное положение пальцев и движений происходят от сбалансированного действия многих важных структур и связок — поддерживающих суставы пальцев. Мышцы держат и двигают пальцами. Сухожилия помогают контролировать мелкое движение каждого сустава пальца. Болезнь или травма может нарушить равновесие в этих структурах, изменением нормального положения пальцев и их функций. Результатом может быть — согнутые пальцы, такие как деформация по типу «шея лебедя».

Какие части пальцев с этим связаны?

Пальцы на самом деле состоит из трех костей, называемые фалангами. Три фаланги в каждом пальце разделены двумя суставами, называемые межфаланговыми суставами. Соединение ближе к концу пальца называют дистальным соединений. Проксимальные связи межфаланговых суставов, являются средним соединением между основным кулаком и дистальными соединениями сустава. Межфаланговые суставы пальцев работают как шарниры, когда вы наклоняетесь и выпрямляете руки.

Сухожилия, которые позволяют каждому пальцу совместно выпрямиться называются сухожилиями разгибателями. Сухожилия разгибателей пальцев начинаются как мышцы, которые возникают с тыльной стороны костей предплечья. Эти мышцы перемещаться в направлении стороны, где они, в конечном счете, подключены к разгибателю сухожилий перед пересечением задней части лучезапястного сустава. Разгибатели выравниваются, чтобы покрыть верхнюю часть пальца и имеют ветви с каждой стороны, которые подключаются к кости в середине и в конце пальца. Когда мышцы сокращаются разгибатели, тянут разгибательные сухожилия и выпрямляют пальцы.

Связки, это жесткие полосы ткани, которые соединяют кости вместе. Несколько небольших связок соединяют разгибатели с другими сухожилиями, чтобы согнуть палец. Эти соединения помогают сбалансировать движение пальцев так, чтобы все суставы пальцев работали вместе, давая гладкость и гибкость действий.

В связях проксимальных межфаланговых суставов имеются сильные связки с ладонной пластиной. Эти связки соединяют фаланги со средней фалангой на стороне сустава ладони, деформация типа «гусиная шея», может произойти, когда ладонные пластины и связи ослабляются от болезни или травмы.

Как это происходит?

Условия, которые ослабляют проксимальные межфаланговые связи и вызывают гиперэкстензию, могут привести к деформациям типа «шея лебедя», в пальцах. Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным заболеванием, поражающим проксимальные межфаланговые связи сустава. Хроническое воспаление совместных проксимальных межфаланговых связей вызывает растяжения на ладонной пластине, (как упоминалось ранее, ладонные пластины поддерживают связки перед проксимальными межфаланговыми связями сустава, который обычно сохраняет их от совместной гиперэкстензии). Как только ладонные пластины становится ослабленными и растянутыми, совместные проксимальные межфаланговые связи становится дряблыми и начинают легко загибаться обратно — гиперэкстензия. Сухожилия разгибателя выходит из равновесия, что позволяет совместным дистальным межфаланговым связям тянуть их вниз, вызвав сгибание. Как только это происходит, это приводит к деформации типа «шея лебедя».

Другие условия, которые ослабляют связи ладонной пластины, так же могут производить деформацию типа «шеи лебедя». Малые (внутренние) мышцы рук и пальцы, могут быть сжаты из-за травмы рук, ревматоидного артрита, и различных расстройств нервов, таких как церебральный паралич, болезнь Паркинсона, инсульт и травмы спинного мозга. Мышечный дисбаланс ослабляет ладонные пластины, и тянут проксимальные межфаланговые связи, вызывая совместные расширения. Слабость в ладонной пластине может также происходить из травм пальцев, которые вызывают в проксимальных межфаланговых связях гиперэкстензию, растяжения или разрыва ладонной пластины. Как уже упоминалось, раскованность (слабость) в ладонной пластине, может привести к деформациям типа «шея лебедя».

Очевидно, что проблемы с суставами проксимальных межфаланговых связей, могут вызывать деформацию типа «шея лебедя», и проблемы, которые начинаются в дистальных связях межфаланговых соединений на концах пальцев. Травма или болезнь, которая разрушает концы сухожилия разгибателя, может привести к вялости, и пальцы будут свисать. Без лечения, пальцы будут изгибаться, это состояние называется «молотком пальцев». Сухожилия разгибателя, могут стать несбалансированными, и начать растягивать проксимальные межфаланговые связи, вызывая совместную гиперэкстензию, образуя уродство типа «шея лебедя».

Хроническое воспаление может также разрушить самые концы сухожилия разгибателя.

Воспаление и отек в дистальных межфаланговых связях, растягивает и ослабляет сухожилия разгибателя, где оно переходит в начало дистальных межфаланговых соединений сустава. Молоток деформация, происходит в дистальных связях межфаланговых соединений, а затем переходит в гиперэкстензию проксимальных межфаланговых связей сустава. Опять же, в результате деформации типа «шея лебедя».

источник

Обследование кисти. Позиции фаланг

При осмотре можно выявить разнонаправленную позицию фаланг (сгибание, переразгибаиие) па одних и тех же пальцах. Подобное наступает при ретракции червеобразных и межостных мышц, при этом формируется сгибательная установка в пястно-фаланговых и переразгибаиие в межфаланговых суставах. При переразгибании в проксимальных суставах и сгибательной контрактуре листальных межфаланговых суставов возникает деформация пальцев в виде шеи лебедя (рис. 99). Переразгибаиие в пястно-фаланговых суставах наступает при контрактуре длинных разгибателей, Подобная грубая деформация пальцев чаще всего развивается при ревматоидном артрите, но бывает и при системной красной волчанке (синдром Жаку).

Возможна деформация пальцев по типу «пуговичной петли», что характерно для ревматоидного артрита. При этом из-за поражения сухожилий пальцев происходит сочетание сгибания проксимального и разгибание дистального межфаланговых суставов.

Изменение формы проксимального межфатангового сочленения в виде веретена чаще обусловлено ревматоидным артритом, но может быть и при подагре, деформирующем артрозе. При ревматоидном артрите развивается гипертрофия синовиальной оболочки суставной сумки, в ней накапливается экссудат. При пальпации такой сустав имеет тестообразную консистенцию.

У лиц старшего и пожилого возраста при осмотре межфаланговых суставов могут выявляться такие признаки деформирующего артроза (см. рис. 11):
• узелки Бушара — локализуются на проксимальном межфалаиговом сочленении но бокам сустава и придают ему веретенообразность;
• узелки Гебердена — располагаются на тыльной и боковой поверхности дистальных сочленений;
• подушки Гаррода — их локализация на тыльной поверхности проксимальных сочленений (рис, 100).

В области межфаланговых сочленений хотя и редко, по могут быть подагрические тофусы, иногда даже со свищами (рис. 101).

Конфигурация и положение пальцев кисти при некоторых видах патологии приобретают очень характерные черты, что обусловлено изменением соотношения костных фрагментов между собой за счет поражения суставной сумки, периартикулярных тканей, мышц, сухожилий и сухожильных влагалищ (рис. 102).

При осмотре костей на коже можно увидеть телеангиоэктазы, они бывают у больных системной склеродермией. Для этой патологии характерны также плотный отек кожи, ее индурация и атрофия. Иногда у таких больных наблюдается синдром Рейно, хотя причин для его возникновения много.

Осматривая тыл кисти у больных с болевым синдромом, особо обращается внимание на состояние межостных мышц. Их атрофия, углубление межкостных промежутков пясти — один из ранних признаков развивающегося ревматоидного артрита.

Исследуя кисти, надо обратить внимание на симметричность поражения межфаланговых суставов и кистевых мышц слева и справа. Симметричность поражения — типичный признак ревматоидного артрита, деформирующего артроза у пожилых. Асимметричные изменения, раннее вовлечение дистальных межфаланговых суставов, одновременное поражение трех суставов одного пальца — характерный признак псориатического артрита. Сочетание артрита и теидовагинита у пациентов может приводить к формированию диффузного отека пальца («палец-сосиска»). Подобные изменения иногда встречаются и у больных с реактивным артритом.

Пальпация запястья и пясти проводится по методике, что и пальпация лучезапястного сустава. Исследуются каждая косточка, мышца, сухожилие, связка. Особо тщательному исследованию подлежат те участки, где при осмотре выявлено неблагополучие и где имеется боль. При наличии боли в кисти с помощью пальпации дифференцируется локальная боль от разлитой. Локальная боль характерна для травматических повреждений (перелом, вывих, разрыв сухожилия, травматический или спонтанный разрыв связок), может она быть и при локальном воспалении, Отечную и деформированную кисть исследуют осторожно, компрессией пальца определяют границу отека. Необходимо помнить о том, что отечный тыл кисти может быть и при локализации патологического процесса на ладонной поверхности.

При пальпации запястья и пясти может быть выявлен симптом «ступеньки» и крепитация при переломах костей, крепитация при тендовагинитах. На ладонной поверхности последовательно исследуются апоневроз, сухожилия сгибателей. При наличии теидовагинита возможна боль, упругая припухлость по ходу сухожилия. Ограниченная боль может быть при разрыве сухожилий. Определяется тонус тенара и гипотенара.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

источник

Деформация пальца типа лебединая шея

а) Молоткообразный палец. Эта деформация развивается при отрыве сухожилия-разгибателя от точки прикрепления к дистальной фаланге пальца. Такое повреждение может наступать вследствие прямой травмы пальца, однако чаще оно возникает при форсированном сгибании находящейся в положении разгибания дистальной фаланги пальца, например, при заправке простыни под матрас или попытке поймать летящий мяч.

Дистальная фаланга принимает положение сгибания, активное разгибание ее становится невозможным, тогда как пассивное разгибание полностью сохранено. Вследствие нарушения баланса разгибательного аппарата пальца может наблюдаться переразгибание в ПМФС (деформация типа «лебединая шея»).

Для исключения костных повреждений выполняется рентгенография пальца. При отрыве сухожилия с костным фрагментом и минимальном подвывихе дистальной фаланги лечение заключается в иммобилизации ДМФС в положении разгибания на протяжении шести недель. Оперативное лечение показано только при наличии значительного по размеру костного фрагмента (более 50% суставной поверхности) и подвывихе в ДМФС.

В остальных случаях оперативное лечение не рекомендуется, поскольку уровень осложнений после операции достаточно высок, а частота положительных исходов не велика.

При отрыве сухожилия без костного фрагмента лечение заключается в иммобилизации дистальной фаланги пластиковой шиной в положении разгибания на протяжении восьми недель с последующим использованием этой же шины в ночное время еще на протяжении четырех недель. Такое лечение оказывается эффективным даже при начале его через несколько недель после травмы. Положительного результата лечения удается добиться в подавляющем большинстве случаев.

Старые повреждения нуждаются в лечении только при наличии выраженной деформации пальца и значительном нарушении функции кисти. Вариантами оперативного лечения в таком случае будут артродез (при выраженных дегенеративных изменениях сустава) или реконструкция сухожилия.

б) Разрыв сухожилия длинного разгибателя первого пальца. Разрыв сухожилия длинного разгибателя первого пальца кисти может наступать вследствие его перетирания или ишемии в зоне лучезапястного сустава (например, при переломах Коллеса или ревматоидном артрите). Дистальная фаланга первого пальца принимает положение сгибания, пассивное разгибание ее сохранено, возможно также слабое активное разгибание ввиду сохранения зоны прикрепления мышц тенара к разгибательному аппарату пальца, однако активное разгибание пальца выше плоскости кисти (ретропозиция) невозможно.

Прямая реконструкция сухожилия обычно неэффективна, поэтому рекомендуется перемещение на первый палец сухожилия разгибателя указательного пальца. В 90% случаев после такой операции удается добиться удовлетворительных результатов.

Характерное положение пальца при повреждении сухожилия разгибателя на различном уровне

в) Свисающий палец. Внезапная утрата активного разгибания пальца в ПФС обычно обусловлена разрывом сухожилия-разгибателя на уровне лучезапястного сустава (например, при ревматоидном артрите). Прямая реконструкция сухожилия в таких случаях зачастую оказывается невозможной, поэтому обычно рекомендуется фиксация дистальной культи сухожилия к соседнему сухожилию-разгибателю или перемещение сухожилий.

Иногда аналогичная деформация пальца бывает связана с разрывом коллатеральной связки ПФС вследствие ее контакта с остеофитом головки пястной кости или разрывом сагиттального пучка сухожилия, который централизует сухожилие относительно тыльной поверхности головки пястной кости.

г) Деформации типа Бутоньерки. Данное состояние представляет собой сгибательную деформацию ПМФС и разгибательную деформацию ДМФС, обусловленную разрывом или растяжением центрального пучка разгибательного аппарата пальца в зоне его прикрепления к основанию средней фаланги. Боковые пучки разгибательного аппарата при этом расходятся и головка проксимальной фаланги проникает в образовавшийся дефект как бутоньерка в петлицу воротника.

Интересно, что в англоязычной литературе эта деформация называется французским словом «boutonniere», тогда как французы называют ее английским аналогом данного термина — «buttonhole». Обычно причинами данной деформации являются прямая травма разгибательного аппарата или ревматоидное поражение. Первоначально сформировавшаяся деформация пальца легко поддается пассивной коррекции, однако позднее за счет ретракции мягких тканей она становится фиксированной. Поэтому правильный диагноз важно поставить как можно раньше, возможность развития подобной деформации следует подозревать у всех пациентов, предъявляющих после травмы жалобы на боль по тыльной поверхности ПМФС или с ранением в этой зоне, особенно если у них наблюдается отсутствие пассивного разгибания МФС пальца в положении сгибания в ПФС и лучезапястном суставе.

При выявлении деформации вскоре после травмы пальца обычно эффективна иммобилизация пальца в положении разгибания ПМФС на протяжении шести недель, ДМФС при этом должен оставаться свободным для осуществления в нем пассивных движений, направленных на предотвращение спаяния боковых пучков разгибательного аппарата с окружающими тканями. При открытых повреждениях центрального пучка разгибателя показано его восстановление, при этом сустав фиксируют спицей Киршнера на три недели.

При позднем обращении пациента в условиях, когда сформировавшаяся деформация все еще поддается пассивной коррекции, предложен ряд способов оперативного лечения (что говорит в первую очередь о том, что ни один из них нельзя считать достаточно надежным). Самым простым и, возможно, самым эффективным способом хирургического лечения является рассечение сухожилия разгибателя сразу проксимальнее зоны его прикрепления к дистальной фаланге пальца. Это позволит переместить разгибательный аппарат пальца в проксимальном направлении и увеличит объем разгибания в ПМФС с одновременным уменьшением выраженности разгибательной деформации в ДМФС.

Длительно существующие фиксированные деформации крайне сложно поддаются какой-либо коррекции, поэтому в таких случаях может быть лучше ничего не предпринимать.

Деформация типа бутоньерки.
(а) При разрыве среднего пучка разгибательного аппарата пальца утрачивается способность только лишь активного разгибания в ПМФС.
(б) В последующем сохранившиеся боковые пучки разгибателя постепенно смещаются в ладонную сторону,
головка проксимальной фаланги проникает в дефект разгибательного аппарата как бутоньерка в петлицу воротника,
а ДМФС за счет тяги боковых пучков принимает положение переразгибания.
(в) Внешний вид деформации.

д) Деформации типа лебединой шеи. Эта деформация обратна только что описанной деформации типа бутоньерки и характеризуется переразгибанием в ПМФС и сгибанием в ДМФС пальца. Некоторые люди, в частности те, у которых имеет место генерализованная гипермобильность суставов, могут произвольно придавать пальцу описанное положение. Причин развития данной деформации достаточно много, при этом для них характерны два общих момента: нарушение баланса между разгибатель-ным и сгибательным аппаратом пальца в отношении движений в ПМФС и гипермобильность ладонной фасциальной пластинки.

Деформацию можно наблюдать при (1) гиперфункции разгибателей ПМФС (например, вследствие спазма или контрактуры собственных мышц кисти, при молоткообразной деформации пальца или при ладонном подвывихе в ПФС), (2) при недостаточности функции сгибателей ПМФС (слабость или повреждение поверхностного сгибателя пальца) или (3) при недостаточности ладонной фасциальной пластинки ПМФС (при ревматоидном артрите, генерализованной гипермобильности суставов или вследствие травмы). В отсутствии лечения деформация приведет к вторичной контрактуре собственных мышц кисти, а затем и контрактуре ПМФС, что в значительной мере затруднит коррекцию деформации или сделает ее невозможной вовсе.

Тактика лечения зависит от причин, лежащих в основе деформации, и от того, фиксирована деформация или нет. Если деформация поддается пассивной коррекции, то бывает достаточно иммобилизации пальца 8-образной повязкой в положении небольшого сгибания ПМФС. Если такой метод оказывается эффективным, однако плохо переносится пациентом, показан тенодез ПМФС, заключающийся в фиксации одной из ножек сухожилия поверхностного сгибателя пальца к проксимальной фаланге для предотвращения переразгибания в ПМФС либо перемещении одного из боковых пучков разгибателя в ладонную сторону так, чтобы он стал сгибателем, а не разгибателем ПМФС. При контрактуре собственных мышц кисти выполняют их релиз.

При фиксированной деформации может быть эффективна аккуратная редрессация пальца с последующей временной фиксацией ПМФС в положении легкого сгибания спицей Киршнера. Если деформация не фиксирована, то возможен релиз боковых пучков разгибательного аппарата от центрального. Кожу на тыле пальца после операции можно не ушивать. Если в основе деформации лежит молоткообразная деформация пальца, показано лечение именно ее согласно принципам, описанным выше.

При выраженном нарушении функции пальца и отсутствии эффекта от описанных выше мероприятий выполняют артродез ПМФС в более или менее функционально приемлемом положении.

Ревматоидный артрит:
(а) Деформация пальцев типа «лебединая шея».
(б) Коррекция деформации с использованием 8-образной повязки. Деформации, связанные с поражением сухожилий:
(а) Молоткообразный палец. Свисающие пальцы при повреждении сухожилий разгибателей на уровне запястья.
(в) Деформации по типу лебединой шеи. (г) Деформации по типу бутоньерки.
(д) Разрыв короткого разгибателя первого пальца. (е) Разрыв длинного разгибателя первого пальца.

источник

Разгибательные деформации

Хроническая молоткообразная деформация трехфаланговых пальцев

Для полного понимания хронической молоткообразной деформации указанные разделы следует прочесть до раздела, представленного ниже.

Клиническая картина

Хроническая молоткообразная деформация пальцев представляет собой отсутствие разгибания в дистальном межфаланговом суставе.
Обычно позднее обращение в связи со следующими причинами:
- Боль в суставе.
- Ногтевая фаланга в положении сгибания цепляется за вещи.
- Внешний вид.

Типы поздней молоткообразной деформации

Пассивно корригируемая деформация (+/- перелом).
Стойкая деформация (+/- перелом)
Сформировавшийся вторичный остеоартрит.

Лечение поздней молоткообразной деформации

Сухожилие разгибателя (+/- только небольшой отрывной фрагмент), без перелома, артрита и деформации в виде лебединой шеи.

Натяжение сухожилия разгибателя:
- Либо гофрирующая техника
- Либо резекция рубца и восстановление конец в конец.
Фиксация дистального межфалангового сустава спицей на 4-6 недель
Иммобилизация в шине на 6-8 недель.

Деформация в виде лебединой шеи пассивно корригируемая без перелома ногтевой фаланги

Реконструкция косой поддерживающей связки с использованием свободного сухожильного трансплантата (Tompson).

Переломы типа 4С или 4D со смешением отломков

Артродез дистального межфалангового сустава, при наличии симптоматики.

Сформировавшийся вторичный остеоартрит

Артродез дистального межфалангового сустава, если больной предъявляет жалобы.

Хроническое повреждение по типу бутоньерки

Острая деформация по типу бутоньерки проявляется на трехфаланговых пальцах вследствие повреждения области бутоньерки.

Причины

Нелеченное повреждение центрального пучка разгибательного аппарата.

Подкожный отрыв центрального пучка
Подкожный отрыв центрального пучка с отрывным переломом.
Открытое повреждение центрального пучка.

Разрыв центрального пучка от трения

Остеоартрит
Ревматоидный артрит или другие воспаления сустава.

Механизм развития хронической деформации по типу бутоньерки

При отсутствии лечения острого повреждения по типу бутоньерки разовьется фиксированная деформация:

Центральный пучок (если он есть) со временем удлиняется.
Тыльные поперечные удерживающие связки удлиняются.
Ладонные поперечные удерживающие связки уплотняются (сокращаются).
Боковые пучки фиксируются в ладонном положении по отношению к оси ротации проксимального межфалангового сустава и укорачиваются.
Косые поддерживающие связки утолщаются и укорачиваются.
В суставе развиваются вторичные изменения.

Проксимальный межфаланговый сустав сгибают как сгибатели, так и разгибательный аппарат:

Поверхностный и глубокий сгибатели сгибают проксимальный межфаланговый сустав.
Разгибательный аппарат также сгибает проксимальный межфаланговый сустав, так как боковые пучки расположены волярнее оси ротации сустава.

Классификация хронической деформации по типу бутоньерки

Динамический дисбаланс
Пассивная эластичность
Боковые пучки смещены в ладонную сторону, но не спаяны.

11ассивно не корригируется
Утолщенные, укороченные боковые пучки.
Без вторичных изменений.

Стадия 2 со вторичными изменениями в суставе.

Лечение хронической деформации по типу бутоньерки

Лучшим способом лечения является своевременная диагностика патологических изменений и предупреждение развития хронической деформации по типу бутоньерки.

Часто эффективна интенсивная терапия, иногда с лучшими, чем после операции результатами.

Операция достаточно сложна, но возможна.

Консервативное лечение

Терапия заключается в комбинации упражнений и шинирования.

Имеют значение два важных упражнения:

Активное разгибание проксимального межфалангового сустава с поддержкой растягивает уплотненные ладонные структуры. Это вызывает смещение боковых пучков к тылу и создает натяжение косых поддерживающих связок. Таком образом эффект тенодеза в межфаланговом суставе усиливается до гиперэкстензии.
Шины. Используют комбинацию активных и статических шин в течение дня и статическую шину ночью.

Оперативное лечение

Хирурги должны помнить о возможной неудаче даже при тщательно проведенном вмешательстве и о том, что прогрессирующее ухудшение может дискредитировать хороший ранний результат.

При планировании операции следует учитывать следующие моменты:

Эти операции сложны и должны выполняться только достаточно опытными специалистами в области хирургии кисти.
У многих больных с деформацией бутоньерки хорошая функция, особенно сгибание, с хорошим захватом. Необходима уверенность, что после операции функция не ухудшится.
Пассивно корригируемая хроническая деформация по типу бутоньерки обычно поддается консервативному лечению.
Необходимо согласие пациента на консервативное лечение в течение нескольких месяцев.
При тугоподвижности сустава первый этап включает мобилизацию, после чего возможно восстановление баланса разгибательного аппарата, и вторичная коррекция не потребуется.
При сформировавшемся остеоартрите восстанавливают баланс разгибательного аппарата, выполняя артропластику или артродез.

Тенотомия разгибателя (по Eaton и Littler)

Пересекают разгибательный аппарат поперечно.

Над средней и проксимальной третью средней фаланги
Дистальнее тыльных поперечных удерживающих связок.

Не пересекают косые удерживающие связки.

Боковые пучки отводят в проксимальном направлении, так чтобы перемычка между ними централизовалась, действуя как центральный пучок.

Если центральный пучок в месте прикрепления к основанию средней фаланги растянут, его можно усилить по Литтлеру отщепом бокового пучка. Боковые пучки смещаются к тылу и подшиваются к месту прикрепления центрального пучка.

Пластика свободным сухожильным трансплантатом

При несостоятельности центрального и бокового пучков выполняют пластику свободным сухожильным трансплантатом, описанную выше.

Деформация по типу лебединой шеи

Изначально это нарушение баланса, возникающее при полном активном разгибании пальца. Динамический дисбаланс может прогрессировать до стойкой деформации с изменением сустава.

Причины деформации по типу лебединой шеи

Спастика.
- Инсульт
- Церебральный паралич
Ревматоидный артрит
Перелом средней фаланги, сросшийся в гиперэкстензии.

Консервативное лечение

Деформация в виде лебединой шеи плохо поддается консервативному лечению с использованием шинирования.

Шинирование может помочь устранить контрактуру проксимального межфалангового сустава или уплотнение собственных мышц кисти.

Оперативное лечение

При планировании коррекции деформации в виде лебединой шеи необходимо рассматривать всю кисть, чтобы выявить дополнительные причины помимо подлежащей коррекции слабости ладонной пластинки.

По возможности лечить неврологическое заболевание.
Учитывайте возможность назначения противоспастических препаратов (например, баклофен) и ботулотоксина.
Транспозиция сухожилий.
Артродез проксимального межфалангового сустава.

Ревматоидный артрит

Коррекция дисбаланса сухожилий или устранение сгибательной контрактуры в пястно-фаланговом суставе до лечения деформации по типу «лебединой шеи».

Перелом средней фаланги, сросшийся в гиперэкстензии.

Остеотомия с целью коррекции длины и положения отломков позволяет восстановить баланс разгибательного аппарата.

Молоткообразный палец

Коррекция молоткообразной деформации способствует тонусу разгибателя па уровне проксимального межфалангового сустава и устранению деформации в виде лебединой шеи.

Слабость ладонной пластинки на уровне проксимального межфалангового сустава

Хирургическая коррекция заключается в восстановлении баланса разгибательного аппарата.

Значительные изменения в суставе устраняют для восстановления пассивного объема движения до специфической коррекции деформации по типу лебединой шеи.

Существуют два основных способа реконструкции:

Реконструкция косой поддерживающей связки
Тенодез сухожилия поверхностного сгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава.

Реконструкция косой поддерживающей связки с использованием бокового пучка по Littler

Локтевой тыльно-боковой доступ
Отделить боковой пучок с локтевой стороны проксимально на уровне пястно-фалангового сустава. Дистальное прикрепление сохранить.
Развернуть дистально прикрепленный боковой пучок в ладонную сторону к связкам Клеланда.
- К тылу от дистального межфалангового сустава
- К ладони от проксимального межфалангового сустава
Проксимальное натяжение для сгибания проксимального межфалангового сустава до угла 20° при нейтральном положении дистального межфалангового сустава (0°).
Боковой пучок закрепляется проксимально одним из следующих способов:
- Провести через небольшое окно в стенке сухожильного влагалища сгибателей на уровне кольцевидной связки А2 и подшить на себя.
- Сформировать канал в проксимальной части основной фаланги.
- Использовать якорную фиксацию к кости в проксимальной части основной фаланги.

Реконструкция косой поддерживающей связки с использованием свободного сухожильного трансплантата (Thompson)

Использовать доступ как при методике боковых пучков.
Вместо бокового пучка использовать сухожилие длинной ладонной мышцы (или другой свободный трансплантат).
Подшить дистально к ногтевой фаланге
Провести трансплантат от тыльной поверхности ногтевой фаланги вокруг средней фаланги на ладонную поверхность проксимального межфалангового сустава (глубже сосудисто-нервных пучков) к противоположной стороне основной фаланги.
Подшить проксимально к основной фаланге.

Тенодез сухожилия поверхностного сгибателя (Littler)

Использовать ножку поверхностного сгибателя, чтобы сформировать «вожжи» для проксимального межфалангового сустава с целью предупреждения гиперэкстензии.
Выполнить зигзагообразный разрез по Bruner над основной и средней фалангами.
Сформировать окно в сухожильном влагалище сгибателей на уровне дистального края кольцевидной связки А2.
Отвести ножку поверхностного сгибателя и пересечь ее проксимально насколько возможно (таким образом она остается фиксированной дистально).
Провести ножку сухожилия поверхностного сгибателя через канал, сформированный в основной фаланге из ладонного в тыльном направлении и натянуть, чтобы согнуть проксимальный межфаланговый сустав до утла 20°.
Другой вариант: проведение ножки сухожилия поверхностного сгибателя вокруг связки А2 из проксимального в дистальном направлении и подшить на себя.

источник

Диагностика и Лечение Деформаций Пальцев Типа «Шея Лебедя»

Воспаление от травмы или болезни, может вызвать боль и отек в проксимальных межфаланговых связях сустава. Проксимальные межфаланговые соединения в конечном итоге могут свободно сгибаться слишком далеко назад и привести к гиперэкстензии. Дистальные межфаланговые соединения изгибаются вниз при сгибании. В конце концов, это приводит к дисбалансу, имеющему типичную форму пальцев как при деформациях типа «шеи лебедя».

Диагностика

Обычно диагноз очевиден только при физическом обследовании. Рентген, может помочь проверить состояние суставных поверхностей, изучить совместные выравнивания, и посмотреть, присутствуют ли переломы (как при травматическом повреждение пальца).

Лечение деформаций «шея лебедя» может быть нехирургическим или хирургическим. Подход врача в выборе лечения зависит от того являются ли проксимальные межфаланговые связи гибкими или жесткими.

Нехирургическое лечение

Успешное нехирургическое лечения основано на восстановлении баланса в структурах кисти и пальцев. Выравнивание проксимальных межфаланговых связей и предотвращения гиперэкстензии, оно должно способствовать восстановлению дистальных межфаланговых соединений. Если этого не произойдет, операция может быть просто необходима.

Вам может потребоваться профессиональная реабилитация. Физическая или трудовая терапия дисбаланса, из-за которого сформировалась деформация типа «шея лебедя». Растяжка, массаж и совместная мобилизация используются, чтобы попытаться восстановить, выровнять вернуть функции пальцам.

Специальные шины могут быть использованы для того, чтобы выровнять проксимальные межфаланговые связи, и защитить сустав от гиперэкстензии, по-прежнему позволяя проксимальным межфаланговым связям сгибаться. Шины имеют форму кольца и изготавливаются из нержавеющей стали, серебра, полимера. Этот подход работает лучше всего при легких случаях деформаций типа «шея лебедя», когда проксимальные межфаланговые связи суставов эластичные.

Шинирование и строгая программа терапии, как правило, не увенчается успехом при изменениях дисбаланса отвечающего за деформации. Тем не менее, многие хирурги, рекомендуют провести не менее шести недель с шиной и делая упражнения для улучшения подвижности суставных проксимальных межфаланговых связей перед выполнением операции.

Мягкое восстановление тканей

В случаях, когда баланс не может быть восстановлено до допустимого предела с шинированием, может потребоваться хирургическая операция по реконструкции и восстановления равновесия в структурах вокруг проксимальных межфаланговых связей сустава. Хирург, выравнивает и балансирует мягкие ткани вокруг проксимальных межфаланговых связей сустава. Операция может включать коррекцию кожи (дермодез), сухожилий ( тенодез ) или связок ( мобилизация или реконструкция).

Операции по ремонту мягких тканей, которые способствуют лечению деформаций типа «шея лебедя», несет относительно высокий риск невыполнения полностью нормального функционирования пальцев. Все ремонтно-восстановительные процедуры зависит от хорошо продуманной и строгой программы упражнений после операции. Физическая или трудовая терапии должны тесно сотрудничать с Вами во время Вашего восстановления.

Жесткое восстановление тканей

Деформации «гусиная шея», с жесткими проксимальными межфаланговыми связями, иногда требует замены проксимальных межфаланговых суставов. Хирург выполняет процедуру от задней поверхности пальца сустава. Обе поверхности проксимальных межфаланговых связей сустава удаляются, чтобы освободить место для нового имплантата. Хирург восстанавливает остатки мягких тканей вокруг сустава, чтобы гарантировать, что новый сустав может легко согнуться и выпрямиться.

Реабилитация

Нехирургическая реабилитация

Целью консервативного лечения, является получения в суставах пальцев, сухожилиях и мышцах баланса. Если нехирургическое лечение прошло успешно, вы можете увидеть улучшения уже в течении 8 — 12 недель. Ваш врач может назначить Вам терапию с физиотерапевтом.

Специальные формы, шины и растяжения могут помочь уменьшить напряжение в собственных мышцах кисти и пальцев. Упражнения так же могут помочь с выравниванием и функционированием кисти и пальцев.

После операции

Вы будете носить шину или скобки после операции. Защитная шина держит палец и защищает соединения, по крайней мере — три недели после операции её следует носить. Физическое или профессиональное лечение и терапия обычно начинают спустя 5:57 недель после операции.

Вам, вероятно, будет необходимо посещать сеансы терапии в течение трех-четырех месяцев, и вы должны ожидать полного выздоровления, которое может занять до шести месяцев. Первые несколько процедур терапии будут сосредоточены на контроле боли и отека после операции. Затем вы начнете выполнять упражнения в нежном диапазоне движения. Упражнения по укреплению начнутся спустя 8 — 10 недель после операции.

В конце концов, вы начнете делать упражнения, специально разработанные так, чтобы ваши руки и пальцы, работали теми способами, которые похожи на вашу работу и задачи в повседневной деятельности. Перед окончанием терапии, ваш терапевт должен научить вас нескольким нюансам, чтобы избежать проблем в будущем.

Основная цель Вашего терапевта заключается в том, чтобы помочь вам сохранить вашу боль под контролем, улучшить вашу силу и диапазон движения, восстановить прекрасные способности двигателя рук и пальцев.

источник