Меню

Упражнения для мышц участвующих в глотании

Упражнения для улучшения глотания

В некоторых случаях после перенесенного инсульта могут сохраняться расстройства глотания (дисфагия), в значительной степени затрудняющие самостоятельное функционирование пациентов. Тем не менее, при регулярных занятиях лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц, задействованных в акте глотание, пациенты могут восстановить самостоятельное глотание, не нуждаясь в посторонней помощи или назогастральном зонде.

  1. Имитировать знакомые движения:

— зевать, широко раскрывая рот

— изображать свист без звука, напрягая ротовую полость

— глотать манную кашу- «ням, ням, ням и глоток»

  1. Твердо, произносить звуки «а» и «э» (как бы тужась) — 3-5 раз
  2. Высунув язык, говорить звук «г»
  3. Беззвучно произносить звук «ы», выдвигая вперед нижнюю челюсть
  4. Глотать капли воды из пипетки
  5. На сколько хватает выдоха тянуть звук «м», сомкнув губы
  6. Постукивая пальцами по гортани на одном выдохе тянуть звук «и» то низко, то высоко

Основные рекомендации для пациентов с нарушением функции глотания:

  1. Принимать пищу и пить можно только сидя, при невозможности поднять головной конец кровати как минимум на 30 градусов
  2. После еды необходимо сохранять вертикальное (или близкое к нему) положение в течение 20-25 минут перед тем, как лечь
  3. Принимать пищу необходимо медленно и маленькими порциями, несколько опуская подбородок к груди – это облегчает глоток.
  4. Основу рациона должны составлять густые напитки и еда (кисломолочные продукты, кисель, пюре, желе, суфле, котлеты, суфле и проч.)
  5. Запрещен прием всех крошащихся продуктов ( печенья, продукты со злаками, орехи и проч.) – ими легко поперхнуться.
  6. Также не желательно есть мясо кусками и цитрусовые — волокна очень тяжело пережевываются
  7. Не рекомендуется смешивать пищу и напитки за один прием: пить желательно до или после еды.
  8. После еды следить, чтобы во рту не оставались кусочки пищи: необходимо прополоскать рот или очистить ротовую полость салфеткой. Если пациент поперхнулся нужно дать возможность откашляться, поить при этом не следует, так как жидкость легко проникает в дыхательные пути.

Часто задаваемые вопросы:

  • Мешает ли назогастральный зонд нормальному глотанию?

Все зависит от типа и качества назогастрального зонда: они бывают различных диаметров, ригидные или со спадающимися стенками. Таким образом, если использовать современные материалы дискомфорт от использования зонда будет минимальным. От этого также зависит, как часто Вам прослужит конкретный зонд: несколько недель (некачественные зонды со временем становятся твердыми, гибкость их снижается) или месяцев.

  • Как плавно переходить от назогастрального зонда к нормальному питанию?

Как правило, параллельно со стоящим зондом начинают кормление через рот небольшими порциями несколько раз в день в приподнятом положении головы. При этом принципиальным является использование кремообразной пищи. Такая консистенция позволит облегчить запуск рефлекторного акта глотания за счет стимуляции рецепторов ротоглотки, в отличие от жидкой пищи, которая, растекаясь в полости рта, не успевает запустить эти механизмы. Также не следует использовать твердую или крошащуюся пищу, твердые и мелкие кусочки которой очень легко вдохнуть. Первое время кормление с чайной ложки должно быть очень медленным и неспешным, пациенту будет очень трудно. Используйте маленькие порции, следите за тем, когда произойдет глоток (это видно на передней поверхности шеи по движениям гортани). Будьте готовы к тому, что пациент будет долго держать пищу во рту. Проявите максимальное терпение.
Главным критерием эффективности глотания является отсутствие кашля: если пациент начал кашлять — это верный признак, что пища попадает в дыхательные пути и риск инфекции и асфиксии очень велики. В таком случае необходимо дать пациенту время откашляться и возобновить попытки кормления через рот спустя несколько дней. Если удается принять небольшое количество пищи через рот без появления кашля, можно плавно наращивать кратность и/или объем получаемой через рот пищи, соответственно уменьшая количество питания через зонд до тех пор, пока от зонда не получится полностью уйти. Не забывайте, что для нормального функционирования организма, необходимо получение порядка 1,5-2 литров жидкой пищи в сутки.

  • Сколько раз в день кормить и чем чтобы Быстрей поуправиться?

Основной рекомендацией является частое кормление малыми порциями. Если исходить из суточной потребности в 2 литрах пищи в сутки и выборе 4-х кратного питания, то приблизительно режим питания будет выглядеть следующим образом:

8:00 — 9:00 — Завтрак (600 мл)
12:00 — 13:00 — Обед (500 мл)
16:00 — 17:00 — Полдник(500 мл)
20:00 — 21:00 — Ужин(400 мл)

При выборе 5-и кратного питания:

8:00 — 9:00 — Завтрак (500 мл)
11:00 — 12:00 — Второй завтрак (400 мл)
15:00 — 16:00 — Обед (400 мл)
18:00 — 19:00 — Полдник(400 мл)
21:00 — 22:00 — Ужин(300 мл)

Составляя распорядок питания Вы не должны забывать о собственном удобстве и прочих личных делах. Оптимальным будет кормление 4-5 раз в день в часы удобные для Вас, но с приблизительно равными временными интервалами: организм пациента постепенно привыкнет к Вашему распорядку. Многие думают, что они должны посвящать близкому человеку, нуждающемуся в уходе, все свое время и отдавать все силы, пока усталость буквально не свалит их с ног. Но это не правильно! Необходимо полноценно отдыхать! Тогда Вы значительно более эффективно будете справляться с таким тяжелым физически и психологически делом, как уход за больным человеком.

Примерный набор продуктов для зондового кормления Вы можете найти в ЭТОЙ статье. Если же тратить время на приготовление питательных смесей у Вас нет и материальное положение позволяет, можете воспользоваться готовыми специализированными сбалансированными смесями, продающимися в аптеках города. Они содержать весь набор питательных веществ, витаминов, микроэлементов и обладают оптимальной консистенцией. Следует обратить внимание, что если пациент страдает сахарным диабетом или другой патологией ограничивающей перечень возможных для питания продуктов, это стоит учитывать и не добавлять их в рацион.

источник

Упражнения при дисфагиях

Техника Masako
Цель: укрепить и увеличить движение задней части языка и внутренние мышцы шеи во время глотания.
Метод: высунуть язык ( можно удкрживать язык марлей во время этого упражнения) и глотать с напряжением (без пищи или жидкости), не вытягивая свой язык в рот.

Усиленное глотание
Цель: укрепить мышцы полости рта и внутренние мышцы шеи, держать дыхательные пути закрытыми при глотании.
Метод: прижать язык к твердому небу во время выполнения напряженного глотания, в течение которого напрячь все мышцы лица и шеи (как будто вы глотаете мяч для гольфа ).

Маневр Showa
Цель: укрепить мышцы полости рта и внутренние мышцы шеи и держать дыхательные пути закрыты при глотании
Метод: задержать дыхание ( почувтствовать сдавление в груди). Сохраняя задерженное дыхание, прижать язык к твердому небу и сделать напряженный глоток, в течение которого напрячь все мышцы лица и шеи (как будто вы глотаете мяч для гольфа ). Отпустить задержку дыхания и расслабиться.

Метод Mendelsohn
Цель: закрыть дыхательные пути и растянуть открытую верхнюю часть пищевода (esophagus) как можно дольше во время глотка.
Метод: Начать глотать , и напрягая внутренние мышцы шеи , остановить глотание , когда Адамово яблоко окажется в самой верхней точке в течение 2-3 секунд; затем закончить глоток, расслабить мышцы.

Supraglottic глотание
Цель: плотно закрыть верхнюю часть дыхательных путей, так чтобы пища или жидкость не могла попасть в дыхательные пути и, соответственно легкие.
Метод: Насильно задержать дыхание во время глотания и сразу после глотка мягко «прочистить горло» и глотать снова.

Поднимание головы
Цель: увеличить открытие верхней части пищевода (esophagus).
Метод: Лечь на спину на опорной поверхности. Держать плечи на кровати / полу и приподнять голову так , чтобы увидеть свои ноги, удерживать в течение двух секунд, затем опустить голову.

Поднимание головы ( усиленный способ)
Цель: увеличить открытие верхней части пищевода (esophagus).
Метод: Лечь на спину на опорной поверхности. Поднять голову так, чтобы увидеть свои ноги, сохраняя при этом положение плеч на опоре и удерживайть в течение 60 секунд. Отдых в течение 60 секунд.

Силовая тренировка дыхательных мышц
Цель: упражнения на укрепление дыхательных мышц способствует не только улучшению произношения , но и процессу глотания
Метод: выполнять упражнения на дутье ( надувание) несколько раз в день.

Упражнения на мышцы языка
Цель: увеличить силу мышц языка и других артикуляционных мышц с целью улучшения процесса глотания
Метод: выполнять различные упражнения для языка с сопротивлением

Сенсорная Терапия
Цель: усилить ощущения и тем самым повысить скорость и полноту процесса глотания.
Метод: Стимулировать различные части языка, полости рта и гортано-глоточного кольца с помощью криовоздействия или вкусовыми ощущениями (кислый вкусовой раздржитель )

источник

Упражнения для мышц участвующих в глотании

Перстнеглоточная мышца, входящая в состав верхнего пищеводного сфинктера, является ключевой мышцей, участвующей в акте глотания. В покое она находится в состоянии тонического сокращения, но при этом расширяется и расслабляется во время глотка, в результате чего пищевой комок через верхний сфинктер проходит в пищевод. Нормальное функционирование верхнего пищеводного сфинктера зависит не только от нервно-мышечной активности перстнеглоточной мышцы, но также и от действия близлежащей глотательной мускулатуры.

Соответственно, дисфункция верхнего пищеводного сфинктера может быть первичной и вторичной. Первичная дисфункция развивается при дисфагии вследствие нарушения действия перстнеглоточной мышцы. Вторичная дисфункция обычно является следствием глобального нарушения координации или нервно-мышечной регуляции (например, недостаточная пропульсия глотки или нарушение подъема гортани). Первичная дисфункция верхнего пищеводного сфинктера чаще всего бывает идиопатической, но в некоторых случаях ее причиной может стать повреждение периферических нервов или системное заболевание, например, полимиозит.

При первичной дисфункции верхнего пищеводного сфинктера перстнеглоточная мышца находится в состоянии хронического гипертонуса и спазма, она не способна к расслаблению/расширению, и, следовательно, не пропускает болюс за верхний пищеводный сфинктер. Поскольку для открытия сфинктера и продвижения пищи за него требуется элевация гортани и пропульсия глотки, соответственно, вторичная дисфункция верхнего пищеводного сфинктера развивается в том случае, когда эти два механизма нарушаются. Признаки вторичной дисфункции верхнего пищеводного сфинктера при флюорографии могут встречаться у пациентов, у которых элевация гортани и пропульсия глотки нарушены вследствие инсульта или ослабления подъязычных мышц (чаще всего после инсульта или лучевой терапии опухолей головы и шеи).

Важная роль в элевации гортани в передневерхнем направлении принадлежит щитоподъязычной мышце; она обеспечивает вторичное раскрытие и расширение перстнеглоточной мышцы, необходимое для продвижения болюса. Были предложены экспериментальные методы лечения дисфункции перстнеглоточной мышцы, например, имплантируемые электронные стимуляторы и магнитные устройства, которые приподнимают гортань и/или перстневидный хрящ, открывая тем самым перстнеглоточную мышцу. Если нарушение прохождения пищи через верхний пищеводный сфинктер вторично в связи с нарушением механизма элевации гортани и пропульсии глотки, миотомия перстнеглоточной мышцы и применение ботулотоксина А, скорее всего, окажутся неэффективны, потому что верхний пищеводный сфинктер не сможет открыться даже при нормальном тонусе перстнеглоточной мышцы.

У пациентов с изолированной дисфункцией верхнего пищеводного сфинктера, напротив,хирургическое и консервативное лечение часто приносит положительный результат.

а) Дифференциальная диагностика дисфункции перстнеглоточной мышцы. При обследовании больного с дисфункцией перстнеглоточной мышцы следует помнить о нескольких патологических состояниях, способных имитировать дисфункцию данной мышцы. Детальный осмотр обязательно должен включать эндоскопическое обследование. Дисфагия, регургитация, чувство инородного тела в горле часто беспокоят пациентов с диффузным или фокальным спазмом пищевода, а также с нарушениями моторики пищевода.

Такие пациенты часто жалуются на боли в грудной клетке некардиального характера, которые не характерны для дисфункции перстнеглоточной мышцы. Генерализованная слабость мышц глотки или корня языка также может имитировать нарушение функции перстнеглоточной мышцы, зачастую после глотания в грушевидных синусах и валлекулах у таких пациентов можно обнаружить остатки пищи. При изолированной слабости мышц глотки констрикторы оказываются неспособны протолкнуть болюс за перстнеглоточную мышцу; в результате этого в грушевидных синусах скапливаются фрагменты болюса, а при флюороскопии данное состояние может выглядеть так же, как и нарушение функции перстнеглоточной мышцы.

В этом случае для дифференцирования изолированной слабости мышц и дисфункции перстнеглоточной мышцы проводится пробная дилатация перстнеглоточной мышцы ботулотоксином А. Если после инъекций ботулотоксина нормализация глотания не происходит, пациенту рекомендуют выполнять упражнения для укрепления мышц глотки.

Стриктуры пищевода также могут стать причиной развития схожей клинической картины. Стриктуры могут развиваться в ходе первичного процесса, например, фиброза или опухоли, а также вторично, чаще всего у пациентов с рефлюксной болезнью или принимающих определенные препараты. Тщательный сбор анамнеза помогает установить факторы, которые могли бы способствовать образованию вторичных стриктур. При наличии подозрений на первичную природу заболевания выполняется эзофагоскопия с биопсией.

Дисфункция перстнеглоточной мышцы. Рентгенография с барием.
Определяется выраженный «блок» перстнеглоточной мышцы (стрелка). Этому пациенту была выполнена эндоскопическая миотомия, результат отличный.
Случайная находка — рубцы в области передней стенки пищевода (толстая стрелка).

б) Обследование при дисфункции перстнеглоточной мышцы. Пациенты с ахалазией перстнеглоточной мышцы могут предъявлять самые разнообразные жалобы. Чаще всего их беспокоит ощущение «застревания» пищи на уровне перстневидного хряща, в некоторых случаях они могут жаловаться на удушье или приступы кашля. И хотя диагноз ахалазии перстнеглоточной мышцы можно заподозрить уже после сбора анамнеза и осмотра, эндоскопические и рентгенологические методы крайне важны для окончательного подтверждения диагноза. Эндоскопия позволит исключить другие возможные причины дисфагии, например, дисфункцию голосовых складок или рак гортаноглотки. Рентгенологические методы позволяют обнаружить нарушение прохождения пищи на уровне перстнеглоточной мышцы, дискоординацию мышечной активности, наличие дивертикулов глотки.

Нарушение проходимости болюса за перстнеглоточную мышцу не является ни чувствительным, ни специфическим признаком ее дисфункции, во всех сомнительных случаях необходимо выполнять манометрию. В умелых руках манометрия верхнего пищеводного сфинктера позволяет достоверно оценить наличие гипертонуса перстнеглоточной мышцы, хотя точность и надежность этого метода диагностики может быть значительно меньше в учреждениях, которые не столь опытны в диагностике подобных заболеваний.

в) Лечение дисфункции перстнеглоточной мышцы. Применение миорелаксантов при ахалазии перстнеглоточной мышцы обычно неэффективно. Для релаксации мышцы может использоваться ботулотоксин, механизм действия которого основан на нарушении выброса ацетилхолина в синаптическую щель. Путем периодических инъекций токсина в мышцу можно добиться ее временного расслабления и устранения дисфагии. У большинства пациентов эффект ботуло-токсина держится в течение 3-9 месяцев. Применение ботулотоксина не может привести к полному выздоровлению, поэтому инъекции часто используются для определения, будет ли эффективной миотомия мышцы. Если симптомы пациента облегчаются после введения токсина, значит, диагноз ахалазии перстнеглоточной мышцы выставлен верно.

У пожилых пациентов, которым противопоказано проведение операции под общей анестезией, можно выполнять регулярные инъекции ботулотоксина в амбулаторных условиях под контролем электромиографии. Если пациент может перенести наркоз, то инъекция ботулотоксина может проводиться одновременно с дилатацией верхнего пищеводного сфинктера, т.к. считается, что у пациентов с первичной дисфункцией верхнего пищеводного сфинктера в перстнеглоточной мышце могут одновременно развиваться и фиброзные, и неврогенные нарушения.

Осложнения при применении ботулотоксина обычно вызваны либо неправильной техникой его введения, либо распространением токсина на другие мышцы. В результате этого может развиться временный паралич задних перстнечерпаловидных мышц, нижнего констриктора глотки, верхних отделов мускулатуры пищевода, возможно ухудшение дисфагии и нарушение подвижности голосовых складок. Чаще всего эти осложнения возникают при выполнении инъекций в амбулаторных условиях. Поскольку чаще всего амбулаторные процедуры выполняются у пожилых пациентов, результатом этого может стать развитие тяжелых осложнений и даже смерть. Поэтому многие специалисты отказываются от проведения таким пациентам инъекций ботулотоксина вне стационара.

Если клинические данные, манометрия и видеофлюороскопия подтверждают диагноз, а консервативное лечение (глотательные упражнения, позиционные маневры) не приводят к положительному результату, показано хирургическое лечение. Существует несколько методов хирургического лечения ахалазии перстнеглоточной мышцы. Наиболее популярна методика открытой трансцервикальной перстнеглоточной миотомии. Операция чаще всего проводится под наркозом, для улучшения визуализации мышцы и предотвращения повреждения слизистой пищевода в него заводят пищеводный буж или орогастральный зонд. Волокна перстнеглоточной мышцы, идущие в горизонтальном направлении от задней пластинки перстневидного хряща, осторожно рассекаются. Для предотвращения фиброза краев часть мышцы может быть удалена.

Получить доступ к перстнеглоточной мышце можно и эндоскопическим путем. При помощи дивертикулоскопа по Weerda (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) или Slimline (Karl Storz) нужно визуализировать возвышение перстнеглоточной мышцы. После фиксации дивертикулоскопа нужно аккуратно осмотреть и пропальпировать возвышение под контролем микроскопа, убедиться в правильном расположении инструмента. При помощи углекислотного лазера слизистая оболочка рассекается вдоль средней линии, обнажаются поперечно расположенные волокна мышцы.

Волокна следует аккуратно рассечь полностью, до обнаружения подлежащей щечно-глоточной фасции. Крайне важно, чтобы фасция оставалась нетронутой, поскольку она предотвращает проникновение инфекции в опасное пространство, которое может закончиться медиастинитом. При наличии любых подозрений на нарушение целостности фасции края нужно сопоставить при помощи эндоскопического наложения швов и/или фибринового клея.

Эндоскопическая миотомия перстнеглоточной мышцы. Волокна мышцы рассекаются углекислотным лазером и смещаются в латеральную сторону.
При использовании углекислотного лазера можно увидеть горизонтальные волокна мышцы (звездочка).
Несфокусированный луч лазера виден у верхнего края дефекта (низ изображения).

— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»

источник

Методика восстановления нарушений глотания и голоса при поражении блуждающего нерва в результате удаления злокачественной опухоли пищевода

Дата публикации: 17.05.2016 2016-05-17

Статья просмотрена: 9054 раза

Библиографическое описание:

Фаткуллина Л. К. Методика восстановления нарушений глотания и голоса при поражении блуждающего нерва в результате удаления злокачественной опухоли пищевода // Молодой ученый. — 2016. — №10. — С. 542-547. — URL https://moluch.ru/archive/114/29823/ (дата обращения: 13.12.2019).

В статье дается методика работы при поражении блуждающего нерва, в результате чего возникает дисфагия и дисфония Нарушение глотания и нарушением голоса возникло у пациентки в результате перерезки возвратного нерва с одной стороны и частичной травматизации с другой стороны ввиду удаления злокачественной опухоли пищевода. Реабилитация такого больного определяется актуальность проблемы. Также дается краткий обзор литературы по данной теме, обзор имеющихся на сегодняшний день методов преодоления нарушений глотания и голоса у такого контингента больных. Проводится краткий анализ методов с точки зрения возможности их применения в условиях, когда больной получает логопедическую помощь на дому.

Цель исследования. Оптимизация методик логопедической коррекции, направленная на стимуляцию активного глотания, нормального дыхания, восстановления голоса, на повышение функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи — мимических и жевательных мышц языка.

Материалы и методы. Были проанализированы статьи и доклады врачей, а также логопедов, занимающихся восстановлением блуждающего нерва (повреждения возвратного нерва) во время оперативного вмешательства. Проведен анализ методов восстановления выявляемого осложнения.

Результаты. При операции по удалению пищевода происходит непосредственная травматизация возвратного нервов, и наступает парез или паралич гортани. Травматические поражения в виде перерезки возвратного нерва имеют наиболее неблагоприятные последствия. Возможность реабилитации конкретного больного рассматривается индивидуально с учётом комплекса прогностических факторов: локализации и стадии опухоли, её морфологического строения, характера проведённого лечения, степени анатомо-функциональных нарушений, а также общебиологических и социальных характеристик — возраста, пола, профессии, положения в обществе, семье.

Выводы. Реабилитация такого пациента позволяет добиться полного восстановления дыхательной и глотательной функции и частичного восстановления голосовой функции — ввиду сложной структуры дефекта.

Анатомо-физиологические особенности блуждающего нерва

Блуждающий нерв имеет довольно сложную топографическую анатомию.

Шейный отдел блуждающего нерва тянется от нижнего узла до отхождения возвратного гортанного нерва. На этом протяжении от блуждающего нерва отходят следующие ветви:

  1. Глоточные ветви часто отходят от нижнего узла, но могут отходить и ниже. Различают две ветви: верхнюю — большую и нижнюю — меньшую. Ветви идут по наружной поверхности внутренней сонной артерии вперёд и несколько кнутри, соединяются с ветвями языкоглоточного нерва и ветвями симпатического ствола, образуя на среднем констрикторе глотки глоточное сплетение. Ветви, отходящие от этого сплетения, иннервируют мышцы и слизистую оболочку глотки. Кроме того, от верхней ветви идут нервы к мышце, поднимающей нёбную занавеску, и к мышце язычка.
  2. Верхний гортанный нерв начинается от нижнего узла, идёт книзу вдоль внутренней сонной артерии, принимая ветви от верхнего шейного симпатического узла и глоточного сплетения, и подходит к боковой поверхности гортани.

Перед этим он распадается на ветви:

– наружная ветвь иннервирует слизистую оболочку глотки, частично щитовидную железу, а также нижний констриктор глотки и перстнещитовидную мышцу, часто эта ветвь соединяется с наружным сонным сплетением

– внутренняя ветвь идёт вместе с верхней гортанной артерией, прободает щитоподъязычную мембрану и своими ветвями иннервирует слизистую оболочку гортани (выше голосовой щели), надгортанника и частично корня языка

– соединительная ветвь с нижним гортанным нервом отходит от внутренней ветви верхнего гортанного нерва

  1. Нижний гортанный нерв является концевой ветвью возвратного гортанного нерва. По своему ходу он делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует латеральную перстнечерпаловидную, щиточерпаловидную, щитонадгортанную, голосовую и черпалонадгортанную мышцы. Задняя или соединительная ветвь с внутренней гортанной ветвью в своём составе как двигательные, так и чувствительные волокна. Последние подходят к слизистой оболочке гортани ниже голосовой щели. Двигательные волокна задней ветви иннервируют заднюю перстнечерпаловидную и поперечную черпаловидную мышцы.

Клиника поражения блуждающего нерва

Двусторонний полныйпараличблуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу. При одностороннем поражении наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Увулярный язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается паралич голосовой связки — голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева может быть утрачен. Помимо этого, может наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия иаритмия.

Двустороннее снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии (голос теряет звучность в результате паралича или выраженногопарезаголосовых связок) илидизартрии(в связи спарезоммышц речедвигательного аппарата снижение звучности и изменение тембра голоса, нарушение артикуляции гласных и особенно согласных звуков, носовой оттенок речи). Характерна такжедисфагия — расстройство глотания (попёрхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой пищи, особенно жидкой).

Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия, дисфагия) обусловлена тем, что блуждающий нерв несёт двигательные волокна к поперечно — полосатой мускулатуре глотки, мягкому нёбу и нёбной занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт глотания и речь человека. Ослабление глотательного рефлекса ведёт к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение кашлевого рефлекса при попадании жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Вышеперечисленные нарушения создают условия для развития у больного аспирационнойпневмонии.

Обследования

– Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов;

– Оценка состояния рефлексов (глоточного, рвотного, кашлевого);

– Обследование артикуляционного аппарата пациента (объём, сила, амплитуда движений органов артикуляции, мышечный тонус);

Методика исследование состояния глотательной функции

– осмотр мягкого неба в покое;

– осмотр мягкого неба во время фонации;

– определение небного и глоточного рефлексов;

– осуществление глотательного теста;

Методика осмотра мягкого неба

При осмотре мягкого неба в покое необходимо обращать внимание на отклонение небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и провисание небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Во время фонации определяют подвижность небной занавески и язычка мягкого неба при протяжном произношении звуков «а» и «э». При этом отмечается усиление отклонения небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и отставание или отсутствие подтягивания небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Методика исследования небного рефлекса

Шпателем прикасаются к слизистой оболочке мягкого неба по очереди с двух сторон симметрично. Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает подтягивание небной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягивания небной занавески с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц мягкого неба (феномен «кулисы»).

Методика исследования глоточного рефлекса

Шпателем прикасаются к слизистой оболочке задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии. Раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает глотательные, а иногда даже рвотные или кашлевые движения. Снижение выраженности или отсутствие этой ответной реакции с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц — констрикторов глотки.

Реабилитационные мероприятия

– логопедический массаж (активизирующий /расслабляющий);

– стимуляция глоточного рефлекса;

– восстановление глоточного рефлекса:

– последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи);

– тренировочный метод (упражнения, наращивающие силу и объем движений мышц; — усиление произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса);

– диетический метод (рекомендации по подбору пищи определенной консистенции с целью снижения риска аспирации);

Клиническая оценка состояния пациентки

Клиническая оценка состояния пациентки А. осуществлялась на основании жалоб пациентки А., субъективной оценки ею собственного состояния и методики непосредственного обследования больного.

У пациентки А. была умеренная атрофия и парез жевательных мышц, с вялым парезом мимической мускулатуры справа, но с возможностью смыкания губ. Пациентка с полной афонией, поперхиваниями и затруднениями глотания. Парез мягкого нёба — ввиду этого провисание мягкого неба; увулярный язычок отклонялся влево. Атрофия языка с перетянутостью его массы вправо. Движения языка нарушены, но возможны. Обращают на себя внимание хорошие движения кончика языка (загибает его кверху, кладет на верхнюю и нижнюю губу, цокает), хотя в результате проведенной операции его немного подтянули назад за счет фиксации к глотке, ввиду удаления части гортани, пищевода и желудка. Глоточный рефлекс отсутствует. Гиперсаливация. Дисфагия у пациентки А. обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия). Сужение просвета после оперативного вмешательства составляла до 0,7 см. Не было звучной речи.

Нормальный акт глотания предполагает полный контроль за действиями мышц рта, мышц языка, глотки, гортани и пищевода, которые задействованы напрямую в процессе глотания. Мышцы рта, языка, глотки, гортани и пищевода должны действовать полностью согласованно и в определенном темпе. При этом, эффективность и слаженность акта глотания зависит также от мышц шеи и челюсти. Скорость прохождения пищи по пищеводу зависит от консистенции пищи: плотная проходит за 3 — 9 с, жидкая — за 1 — 2 с. [7].

Акт глотания здорового человека

Восстановление функций глотания

Комплекс артикуляционной гимнастики для восстановления глотания.

  1. Высунуть язык. Не убирая языка произносить звук «Г» пять раз. Отдохнуть. Повторить несколько раз.
  2. Поочередно повторять звуки «И — У». Глоточные мышцы должны напрягаться.
  3. Крепко держите кончик языка зубами и сделайте глотательное движение (вы почувствуете напряжение в горле и затруднение с началом глотания)
  4. Зевнуть с широко раскрытым ртом, сглотнуть.
  5. Имитация рвотных движений.
  6. Имитация жевания.
  7. При возможности: глотание: а) слюны, б) капель воды, сока и.т.п.; или просто имитация глотательных движений.

На логопедических занятиях с пациенткой А. приходилось вырабатывать приемы, облегчающие прохождение пищи. Пациентка А. принимала вынужденное положение, делала “пустые” глотательные движения.

Требовалось наблюдать за каждым глотком пациентки А., обращать внимание на кашель, указывающий на неблагополучие при глотании и одновременно защищающий дыхательные пути от аспирации. Поэтому после каждого глотка просила пациентку А. произнести тянущийся гласный звук или слог с таким звуком (например «ах»).

Изменения в голосе больного (появление гнусавости, охриплости, влажных или булькающих звуков), возникновение кашля, шумного дыхания или удушья после глотания могут свидетельствовать об аспирации. Правильной позе придается очень большое значение в предупреждении аспирации пищи во время глотания. Для защиты дыхательных путей во время глотания некоторым больным помогает поза подбородок к груди, а больным с односторонней слабостью мышц языка — небольшой поворот головы в сторону поражения при проглатывании. [7].

  1. Твердое отрывистое произнесение гласных А, Э, И, О, У.
  2. Произносить, удерживая кончик высунутого языка пальцами: И-А, И-А … (звук И отделяется от А паузой).
  3. Удерживать воду во рту, при разном положении головы (с наклоном вниз, прямо, запрокинутой голове).
  4. Имитация натуживания с закрытым ртом (слабо, средне, сильно)
  5. Артикуляционные упражнения для языка [ 1]

Примечание: нет необходимости применять весь комплекс упражнении для одного пациента. Выбор зависит от степени выраженности нарушении глотания, от возможностей больного.

Самым трудным и опасным в плане аспирации является проглатывание жидкости, так как при ее приеме не формируется пищевой комок и запаздывает глотательный рефлекс. Известно, что более грубая пища, например каша, с меньшей вероятностью, чем жидкая, например суп, попадает в дыхательные пути. В том случае, если риск аспирации есть, то проводится тест оценки глотания с продуктами различной плотности, который проводит логопед-афазиолог:

Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма

  1. Нектар (густой кисель, мед, густая сметана (медленно стекает с ложки или ножа)— 5— 10— 20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
  2. Жидкость(вода, сок, чай, кофе)5— 10— 20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
  3. Пудинг (пудинг, густой йогурт)— 5— 10— 20 мл

В остром периоде болезни консистенцию жидкостей подбирают в зависимости от возможностей больного. В остром периоде болезни предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, так как медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания. Начинают с густых жидкостей, а затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко). [7].

Если пациент очень плохо глотает жидкости, можно добавить жидкость в твердую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре.

Восстановление дыхания

Пациентка жаловалась на затрудненное дыхание. И мы приступили к курсу дыхательных упражнений, который был крайне необходим моей пациентке А.:

«Дутье в губную гармошку».

Оно активизирует оставшиеся части гортани. Рекомендуется дуть в губную гармошку сидя, спокойно, слегка приопустив голову, на одной ноте в течение 1 минуты 8 — 12 раз в день (интервалы не менее 20 минут). Прислонив гармошку к губам, она медленно вдувает и выдувает воздух. Вдох и выдох был неполный — выдох длился 2 — 3 секунды. Эти упражнение выполняются в течение всего курса лечения, нагрузка постоянно повышается от 15 — 20 с до 1 мин от 6 до 15 раз в день. После двух недель работы как совместно, так и самостоятельного проведения курса дыхательных упражнений выдох удлинился до 6 — 7 секунд.

Одновременно в течение всего курса проводятся упражнения, направленные на отработку ритмизированного дыхания с чередованием вдоха и выдоха через нос и через рот (исходное положение — корпус прямой, больной либо сидит на стуле, либо стоит).

Через 7- 10 дней добавляются упражнения, способствующие активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани. Это были повороты головы вперед и назад, в сторону. Это поднимание и опускание плеч [4, 5]

Комплекс гимнастических упражнений специальной дыхательной гимнастики для лиц с нарушениями голоса с учетом оперативного вмешательства

источник