Сухожилие полусухожильной и тонкой мышцы

Основные функции полусухожильной мышцы

С помощью полусухожильной мышцы бедра тело человека сохраняет равновесие в вертикальном положении, осуществляется функционирование рычагов костной системы. При правильной работе механизма во время движения нижняя конечность разгибается в голеностопном суставе.

Основные функции полусухожильной мышцы

Главной функцией полусухожильной мышцы является регулирование наклона тела в тазобедренном суставе. Иногда ее ошибочно принимают за бицепс из-за похожего назначения. Полусухожильная мышца помогает разгибать бедро и сгибать голень. Анатомия ее функционирования позволяет достигнуть большой скорости во время бега.

Атрофия мышечной ткани этой группы практически незаметна при обычной ежедневной активности, так как основная нагрузка осуществляется на ягодицы. Со временем образуется переразгибание коленного сустава.

Во время прыжков эта мышца также активно работает, благодаря чему осуществляется регулировка наклона туловища при фиксации бедра.

Большая нагрузка на заднюю часть происходит при занятии такими видами спорта, как волейбол, футбол, фигурное катание, скалолазание.

Анатомическое строение

Различают следующие мышцы задней группы, которые отвечают за сгибание, разгибание и вращение суставов:

  • двуглавая;
  • четырехглавая;
  • гребенчатая;
  • полусухожильная;
  • большая приводящая;
  • полуперепончатая.

Начало полусухожильной мышцы бедра представлено седалищным бугром, в нижней части крепление происходит за счет бугристой структуры большеберцовой кости. В середине имеется множество сухожильных перепонок.

В центральной части располагается ягодичный мускул. Сухожилия растягиваются благодаря тому, что верхние мышцы бедра образуют своеобразный треугольник тонким и портняжным мускулом на месте прикрепления.

Иннервация осуществляется мышечными ветвями седалищного нерва (LIV—LV; SI). В двигательных мышцах одновременно сокращается более 100 волокон.

Возможные отклонения

Довольно распространенная травма – мышечное растяжение. Она возникает в следствие чрезмерной физической нагрузки. Особенно часто с этим сталкиваются спортсмены-новички, которые начинают выполнять сложные упражнения без разминки.

При растяжении нарушается целостность тканей. Пострадавший человек испытывает сильные болевые ощущения, на поврежденной области образуется отечность, затрудняются функции движения.

При растяжении необходимо принять горизонтальное положение и приложить к поврежденным тканям холодный компресс.

После получения травмы пациенту рекомендуется пройти рентгеноскопическое обследование. По результатам этой процедуры можно оценить целостность сустава, тканей, обнаружить точное место локализации внутреннего кровоизлияния.

В особо тяжелых случаях, сопровождающихся сухожильными разрывами, пациенту назначают обезболивающие медикаменты местного и системного действия. Пострадавшему потребуется наложить гипс на бедро, который снимают приблизительно через 3 недели.

Своевременная помощь пострадавшему играет большую роль в дальнейшем восстановлении подвижности. При отсутствии лечения у некоторых пациентов возникают осложнения в виде периодических судорожных приступов.

Характерные признаки разрыва мышечных волокон:

Количество гематом зависит от степени повреждения. При обширном разрыве мышцы необходимо срочное оперативное вмешательство, в ходе которого сшиваются ткани, а затем накладывается гипс на 4-5 недель. Чтобы снять болезненность в реабилитационный период назначают инъекции обезболивающего препарата.

Иногда в результате травмы нарушается не только целостность мышц, но и костей. С этим нередко сталкиваются профессиональные спортсмены. Лечение предполагает длительное пребывание пациента в стационарных условиях. Точная терапевтическая методика зависит от степени повреждения.

При усиленном сокращении полусухожильной мышцы бедра возникает воспалительный процесс — миозит. Сопровождается выраженной симптоматикой, ткани подвергаются отечности. Чтобы избежать осложнений рекомендуется правильно распределять нагрузку на конечности во время физической активности.

Восстановление функционирования мышц

Разгибательные мышцы необходимо тренировать каждый день, особенно это важно для людей, которые ведут сидячий образ жизни. При отсутствии подвижности мышцы становятся хрупкими, слабыми, легко подвергаются повреждениям. Чтобы снизить вероятность травм, медики рекомендуют заниматься лечебной гимнастикой.

Наиболее распространенный комплекс упражнений:

  • Приседания. Выполняют с дополнительным грузом и без него.
  • Ласточка. Стоя на одной ноге, вытягивают другую назад, максимально выгибая позвоночник. В таком положении находятся несколько секунд.
  • Лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, выполняют подъемы таза вверх.
  • Стоя на четвереньках разгибают ноги в коленях и по очереди и поднимают их.
  • Выпады. Выполняют поочередно правой и левой ногой.

Полусухожильный мускул укрепляется при занятии на велотренажере и беговой дорожке. Для достижения полноценного результата рекомендуется выполнять упражнения регулярно.

Продолжительность и интенсивность гимнастики зависит от физического состояния организма. Некоторым людям подобный комплекс категорически противопоказан, поэтому предварительно требуется консультация специалиста.

Профилактические мероприятия

Медики рекомендуют придерживаться следующих советов, чтобы исключить травмы мышц, сухожилий, костей:

  • избегать тренировок в момент сильной усталости;
  • перед выполнением любых тяжелых физических упражнений проводить разминку;
  • осуществлять плавную нагрузку на мышцы;
  • делать паузы во время длительной тренировки;
  • для занятия спортом выбирать только удобную обувь, подходящую по размеру;
  • после тренировки выполнять упражнения на растяжку.

При усиленном механическом воздействии возникают патологии прикрепления полусухожильной мышцы. Травмы требуют хирургического вмешательства и длительной реабилитации, поэтому не стоит пренебрегать рекомендациями врача.

Иногда после повреждения задних мышц симптоматика проявляется не сразу. Выраженные болевые ощущения могут возникнуть лишь на следующий день. В любом случае при ощущении дискомфорта во время тренировки нужно прекратить занятие и обратиться к специалисту.

источник

Сухожилие полусухожильной и тонкой мышцы

а) Аббревиатуры:
• Медиальная (большеберцовая) коллатеральная связка (МКС)
• Косая медиальная широкая мышца бедра (КМШ)
• Медиальная бедренно-надколенниковая связка (МБНС)

Передне-внутреннее прикрепление сухожилий гусиной лапки. Наиболее переднее и поверхностное положение занимает сухожилие портняжной мышцы. Сухожилие тонкой мышцы прикрепляется, непосредственно примыкая к сухожилию портняжной мышцы, и под ним, а сухожилие полусухожильной мышцы прикрепляется непосредственно позади и немного ниже сухожилия тонкой мышцы. Эти сухожилия и фасция голени формируют поверхностный слой медиального капсульно-связочного комплекса.

б) Лучевая анатомия медиальных поддерживающих структур коленного сустава:

1. Общие сведения:
• Медиальный капсульно-связочный комплекс состоит из трех слоев, которые меняются от переднего отдела до центральной части заднего отдела; очень сложный со слиянием слоев в различных отделах
• Основной стабилизатор бедренно-большеберцового сустава при вальгусной нагрузке и вспомогательный-при ротации
• Основной стабилизатор надколенника, препятствующий его латеральному подвывиху/вывиху

2. Поверхностный слой (слой 1):
• В первую очередь представлен фасцией голени
• Кпереди и кверху эта фасция является продолжением фасции, покрывающей медиальную широкую мышцу бедра
• Портняжная мышца/сухожилие покрыты этой фасцией и являются частью поверхностного слоя
• Полуперепончатая, полусухожильная и тонкая мышцы расположены непосредственно под портняжной мышцей и поверхностной фасцией
• Сухожилия полусухожильной и тонкой мышц сливаются с фасцией первого слоя и волокнами МКС, прикрепляясь дистально к большеберцовой кости:
о Это значит, что полусухожильная и тонкая мышцы проходят непосредственно поверхностнее МКС (слой 2) и между слоями 1 и 2
о Портняжная, полусухожильная и тонкая мышцы вместе формируют гусиную лапку, прикрепляясь к передне-внутренней поверхности большеберцовой кости примерно на 5 см ниже суставной линии:
— Портняжная мышца пересекает медиальный отдел коленного сустава кпереди от тонкой мышцы, которая, в свою очередь, лежит кпереди от полусухожильной
— Портняжная мышца имеет самое широкое и наиболее переднее прикрепление на большеберцовой кости
— Тонкая мышца прикрепляется, примыкая к портняжной, а полусухожильная — непосредственно позади тонкой мышцы и книзу от нее

3. Промежуточный слой (слой 2):
• Спереди поверхностные (продольные) волокна МКС (спой 2) сливаются с фасцией голени (слой 1)
• В среднем отделе: поверхностные волокна МКС из слоя 2: о Вертикальные волокна
о Длина 12 см
о Ширина 1-2 см
о Толщина 2-4 мм
о Начало: медиальный надмыщелок
о Проходят немного кпереди и прикрепляются к большеберцовой кости примерно в 5 см ниже суставной линии
о Между поверхностной МКС и большеберцовой костью имеется жировой слой, в котором залегает медиальная нижняя коленная артерия
• Сзади поверхностная МКС имеет задний косой компонент:
о Косые волокна проходят от слоя 2 сзади и вплетаются в слой 3
о Прикрепляются вблизи задневнутреннего отдела мениска. Такая объединенная структура называется задней косой связкой

4. Полуперепончатая:
• Сложное прикрепление с вовлечением как промежуточного, так и глубокого слоев
• Основная часть прикрепляется к задневнутреннему отделу плато большеберцовой кости
• Другие прикрепления:
о Большеберцовая кость ниже МКС
о Задневнутренний отдел капсулы
о Косая подколенная связка
о Поверхностные волокна МКС

Сухожилие полуперепончатой мышцы имеет сложное прикрепление в задневнутреннем отделе и более кпереди по внутренней поверхности большеберцовой кости. Сухожилие полусухожильной мышцы также дает ответвления к заднему отделу МКС и продолжается к косой подколенной связке. Задняя косая связка начинается от нескольких порций поверхностной МКС снизу и сверху, а также от заднего отдела глубокой МКС (поэтому оба слоя—2 и 3 имеют к ней отношение). Затем задняя косая связка проходит от своего задневнутреннего положения и участвует в формировании косой подколенной связки, которая, в свою очередь, усиливает задний отдел капсулы. С наружной стороны волокна дугообразной связки также сливаются с косой подколенной связкой, участвуя в ее формировании.

5. Глубокий слой (слой 3):
• Спереди:
о Неразрывно с капсулой вдоль наднадколенникового заворота
о Мениско-надколенниковая связка проходит кпереди от мениска к краю надколенника
• В среднем отделе: капсулярный слой, иногда именуемый глубокими волокнами МКС:
о Капсула утолщается, формируя эти связки
о Мениско-бедренная:
— Длина 1-2 см
— Проходит от наружного верхнего отдела тела медиального мениска к большеберцовой кости косо и краниально
— Прикрепляется либо к поверхностной МКС, либо к бедренной кости
о Мениско-большеберцовая (венечная):
— Короткая (1 см)
— Проходит от наружного нижнего отдела тела медиального мениска к большеберцовой кости непосредственно дистальнее линии сустава
— Лежит несколько более кзади по сравнению с мениско-бедренной связкой
о Капсулярные слои сзади сливаются с косыми волокнами поверхностной МКС (жировой интерпонент отсутствует), формируя заднюю косую связку
• Сзади: в основном капсула, но получает волокна от:
о Полуперепончатой мышцы
о Косые волокна поверхностной МКС (формирование задней косой связки)
о Косая подколенная связка:
— Получает волокна от полуперепончатой мышцы, поверхностной МКС (задняя косая связка) и синовиального влагалища
— Покрывает задний отдел мыщелка бедра и становится задней структурой

6. Сумки:
• Различное количество жировой ткани между слоями 1, 2 и 3
• Может встречаться небольшая сумка (сумка МКС) между поверхностным и глубоким слоями МКС:
о Для МР-визуализации необходимо наличие жидкости (растяжение)
о Сумка может распространяться к дистальному отделу поверхностной МКС, хотя, как правило, имеет меньшие размеры и лежит непосредственно над телом мениска и глубокими волокнами МКС
о Спереди отграничена передним краем поверхностной МКС
о Сзади отграничена областью слияния поверхностных и глубоких волокон МКС
• Другая сумка отделяет сухожилие полуперепончатой мышцы от заднего отдела капсулы

Рисунок, выполненный во фронтальной проекции на уровне среднего отдела сустава, демонстрирует взаимоотношение глубоких и поверхностных волокон медиальной коллатеральной связки. Поверхностные волокна проходят от зоны, примыкающей к приводящему бугорку, к области, расположенной примерно в 5 см дистальнее линии сустава. Глубокие волокна значительно короче: мениско-большеберцовая (венечная) связка проходит от мениска к области большеберцовой кости, сопряженной с суставной линией, а мениско-бедренная связка идет от мениска либо к бедренной кости, либо к поверхностной МКС. Между глубокими и поверхностными волокнами может находиться различное количество жировой ткани и небольшая сумка. Медиальный капсульно-связочный комплекс. Слой 1 состоит из фасции голени, покрывающей портняжную мышцу. Поверхностные волокна МКС формируют слой 2. Слои 1 и 2 сливаются спереди и участвуют в формировании медиальной поддерживающей связки надколенника. Тонкая и полусухожильная мышцы расположены между слоями 1 и 2. Сзади поверхностные волокна МКС (слой 2) сливаются с глубокими волокнами МКС (слой 3) и формируют заднюю косую связку. Эта связка принимает участие в формировании капсулы в ее задневнутреннем отделе.

7. Медиальные стабилизаторы надколенника:
• В широком смысле-медиальная поддерживающая связка:
о Распространяется от медиальной широкой мышцы бедра сверху до большеберцовой кости снизу
о Прикрепляется по внутреннему краю надколенника
• Очень сложная структура из трех слоев: верхнего, среднего и нижнего:
о Слой 1: наиболее поверхностный, расположен непосредственно под подкожными тканями:
— Глубокая фасция голени
— В передне-верхнем направлении продолжается в фасцию, покрывающую медиальную широкую мышцу бедра
о Слой 2: расположен непосредственно под слоем 1 и над слоем 3 (капсула сустава)
о В пределах слоев 2 и 3 концентрация волокон от связок медиального поддерживающего комплекса
о В пределах слоя 2 связки медиального поддерживающего комплекса образуют в продольной плоскости перевернутый треугольник, отграниченный 3 отдельными связками:
— МБНС: верхняя граница треугольника
— Поверхностная МКС: задняя граница треугольника
— Большеберцово-надколенниковая связка: передне-нижняя граница треугольника
о Слой 3: капсула сустава
• Верхняя порция медиальных стабилизаторов надколенника:
о Косая медиальная широкая мышца бедра:
— Нижняя часть медиальной широкой мышцы бедра
— Выполняет функцию динамического стабилизатора, препятствуя латерализирующей нагрузке на надколенник, обусловленной действием латеральной широкой мышцы бедра при сокращении четырехглавой мышцы
— Отходит от сухожилия большой приводящей мышцы, медиальной межмышечной перегородки или приводящего бугорка
— Сливается с МБНС и прикрепляется к верхним 2/3 медиального края надколенника
о Медиальная бедренно-надколенниковая связка:
— Основная связка, препятствующая латеральному подвывиху надколенника (50-60% силы противодействия)
— Место отхождения вариабельно: приводящий бугорок, медиальный надмыщелок или поверхностная МКС
— Идет кпереди и немного книзу, непосредственно под косой медиальной широкой мышцей бедра, сливаясь с ее апоневрозом
— Прикрепляется к верхним 2/3 медиального края надколенника; определяется как отдельная структура в месте прикрепления
— Длина 4,5-6 см
— Толщина

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.6.2019

источник

Пластическое восстановление передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кожевников Е.В., Баженов П.А.

Цель работы улучшить результаты лечения застарелых повреждений передней крестообразной связки путем ее пластического замещения сухожилием длинной малоберцовой мышцы . За период 2008-2010 гг. нами прооперированы 81 больной с застарелым разрывом передней крестообразной связки (ПКС), аутотрансплантатом для которой послужило сухожилие длинной малоберцовой мышцы . Проведен анатомический эксперимент, целью которого было сравнение прочностных свойств аутотрансплантатов ПКС из сухожилия длинной малоберцовой мышцы и сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, который показал, что эти два аутотрансплантата имеют приблизительно равные прочностные характеристики. Отдаленные результаты отслежены у 17 пациентов в срок от 3 до 16 месяцев. Стабильность коленного сустава оценивалась по результатам клинических тестов. Степень функционального восстановления коленного сустава систематизировалась и документировалась в соответствии с положениями 100-балльной шкалы Lysholm. До оперативного лечения средний индекс по шкале Lisholm составил 59,71 ± 7,88 баллов, после лечения 91,35 ± 3,89 баллов. При этом у 12 пациентов (70,6 %) получен отличный результат, у 3 (17,6 %) хороший результат, у 2 (11,8 %) удовлетворительный результат. Таким образом, применение аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы позволяет улучшить и значительно упростить ход операции по восстановлению стабильности коленного сустава при застарелых разрывах ПКС. При этом не нарушается стабильность сустава, производится забор трансплантата из параартикулярных тканей. Забор предложенного нами аутотрансплантата значительно проще, чем забор трансплантата из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц; проще и безопаснее, чем из собственной связки надколенника. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы имеет достаточную длину, следовательно, получается достаточно длинный свободный аутотрансплантат , диаметр которого, как правило, равен сумме диаметров сухожильных трансплантатов из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кожевников Е.В., Баженов П.А.

Plastic recovery of anterior crucial ligament with free autograft out of tendon of long peroneal muscle

The purpose of the study was assessment of treatment of chronic injuries to anterior cruciate ligament with use of peroneus longus tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. During 2008-2010 eighty-one patients with anterior cruciate ligament chronic failure were operated in such way that peroneus longus tendon was used as autograft . The anatomical study was performed, the aim of which was comparison of stiffness of autografts from peroneus longus tendon, semitendinous tendon, and gracilis tendon. The study showed that all autografts had the similar features. 17 patients had follow-up period during 3-16 months. Knee stability was assessed with use of clinical tests. Functional evaluation was performed based on the Lysholm Knee Score (100 points). The mean preoperative Lysholm score was 59,71 ± 7,88 to 91,35 ± 3,89 at final follow-up. The results were excellent in 12 patients (70,6 %), good in 3 patients (17,6 %), satisfactory in 2 patients (11,8 %). Thus, the use of peroneus longus tendon autograft makes easier the reconstruction of knee stability in chronic anterior cruciate ligament ruptures. Of note, knee stability stays intact during the procedure and soft tissue harvesting in joint area is performed. The harvesting of the peroneus longus tendon autograft , offered by us, is simpler than the harvesting of the semitendinous tendon and gracilis tendon autograft . Peroneus longus tendon has sufficient length; thus, enough long free autograft is resulted, the diameter of which commonly is equal to the sum of diameters of tendon grafts from semitendinous tendon and gracilis muscle tendon.

Текст научной работы на тему «Пластическое восстановление передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы»

ПЛАСТИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ СВОБОДНЫМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ ИЗ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ МЫШЦЫ

PLASTIC RECOVERY OF ANTERIOR CRUCIAL LIGAMENT WITH FREE AUTOGRAFT OUT OF TENDON OF LONG PERONEAL MUSCLE

Алтайский государственный медицинский университет, Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница № 1»,

Kozhevnikov E.V. Bazhenov P.A.

Altai State Medical University City hospital № 1,

Цель работы — улучшить результаты лечения застарелых повреждений передней крестообразной связки путем ее пластического замещения сухожилием длинной малоберцовой мышцы. За период 2008-2010 гг. нами прооперированы 81 больной с застарелым разрывом передней крестообразной связки (ПКС), аутотрансплантатом для которой послужило сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Проведен анатомический эксперимент, целью которого было сравнение прочностных свойств аутотрансплантатов ПКС из сухожилия длинной малоберцовой мышцы и сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, который показал, что эти два аутотрансплантата имеют приблизительно равные прочностные характеристики. Отдаленные результаты отслежены у 17 пациентов в срок от 3 до 16 месяцев. Стабильность коленного сустава оценивалась по результатам клинических тестов. Степень функционального восстановления коленного сустава систематизировалась и документировалась в соответствии с положениями 100-балльной шкалы Lysholm. До оперативного лечения средний индекс по шкале Lisholm составил 59,71 ± 7,88 баллов, после лечения — 91,35 ± 3,89 баллов. При этом у 12 пациентов (70,6 %) получен отличный результат, у 3 (17,6 %) — хороший результат, у 2 (11,8 %) — удовлетворительный результат. Таким образом, применение аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы позволяет улучшить и значительно упростить ход операции по восстановлению стабильности коленного сустава при застарелых разрывах ПКС. При этом не нарушается стабильность сустава, производится забор трансплантата из параартикулярных тканей. Забор предложенного нами аутотрансплантата значительно проще, чем забор трансплантата из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц; проще и безопаснее, чем из собственной связки надколенника. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы имеет достаточную длину, следовательно, получается достаточно длинный свободный аутотрансплантат, диаметр которого, как правило, равен сумме диаметров сухожильных трансплантатов из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

Ключевые слова: передняя крестообразная связка; аутотрансплантат; длинная малоберцовая мышца.

The purpose of the study was assessment of treatment of chronic injuries to anterior cruciate ligament with use of peroneus longus tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. During 2008-2010 eighty-one patients with anterior cruciate ligament chronic failure were operated in such way that peroneus longus tendon was used as autograft. The anatomical study was performed, the aim of which was comparison of stiffness of autografts from peroneus longus tendon, semitendinous tendon, and gracilis tendon. The study showed that all autografts had the similar features. 17 patients had follow-up period during 3-16 months. Knee stability was assessed with use of clinical tests. Functional evaluation was performed based on the Lysholm Knee Score (100 points). The mean preoperative Lysholm score was 59,71 ± 7,88 to 91,35 ± 3,89 at final follow-up. The results were excellent in 12 patients (70,6 %), good — in 3 patients (17,6 %), satisfactory — in 2 patients (11,8 %).

Thus, the use of peroneus longus tendon autograft makes easier the reconstruction of knee stability in chronic anterior cruciate ligament ruptures. Of note, knee stability stays intact during the procedure and soft tissue harvesting in joint area is performed. The harvesting of the peroneus longus tendon autograft, offered by us, is simpler than the harvesting of the semitendinous tendon and gracilis tendon autograft. Peroneus longus tendon has sufficient length; thus, enough long free autograft is resulted, the diameter of which commonly is equal to the sum of diameters of tendon grafts from semitendinous tendon and gracilis muscle tendon.

Key words: anterior cruciate ligament; autograft; long peroneal muscle.

Стабильность сустава является необходимым условием нормальной деятельности опорно-двигательного аппарата человека. Повреждение того или иного элемента капсульно-связочного аппарата ко-

ленного сустава с течением времени приводит к прогрессированию его нестабильности с обязательным вовлечением в патологический процесс других, ранее не поврежденных, капсульно-связочных структур.

Повреждение капсуло-связочного аппарата в структуре травматической патологии коленного сустава занимает второе место по частоте после повреждения менисков, составляя, по данным различных ав-

торов, от 27 до 52 %. Среди изолированных травм связочных структур первое место занимают повреждения передней крестообразной связки (ПКС) — 33-92 % 2.

Разрывы крестообразных связок приводят к перегрузкам других элементов сустава, следовательно, неустранение нестабильности ведет к дисфункции коленного сустава и развитию его вторичного дегенеративно-дистрофического поражения. Хроническая нестабильность коленного сустава является причиной посттравматического деформирующего артроза у 21-30 % больных [1]. Последствиям повреждений коленного сустава, приводящим к инвалидности, принадлежит первое место среди травм всех суставов [4].

В настоящее время эталоном пластики ПКС является артроскопиче-ская пластика, которая уменьшает сроки реабилитации, предотвращает развитие артроза коленного сустава. Имеется множество ауто-пластических материалов для формирования трансплантата, использующегося для пластики ПКС.

Длительно «золотым стандартом» в реконструкции ПКС считался аутотрансплантат из средней трети надколенника с двумя костными блоками, который обладает следующими преимуществами: высокая прочность, равная 2300-2900 Н, и жесткость 620 Н/мм, по сравнению с интактной ПКС, которая выдерживает нагрузку около 2100 Н и обладает жесткостью 240 Н/мм. Но потенциальный недостаток этого трансплантата — длительная болезненность донорского места, пателлярные тендиниты, пателло-феморальный артроз, артрофиброз, снижение прочности связки надколенника, что может привести к ее разрыву. Описано такое осложнение, как кальцификация связки надколенника после взятия ауто-трансплантата [5]. Также не стоит забывать о таком осложнении, как перелом надколенника [1, 2].

Все чаще начинает применяться аутотрансплантат из mm. sem-itendinosus et gracilis, который выдерживает нагрузку на растяжение до 4000 Н и обладает жесткостью 770-800 Н/мм. У данного трансплантата редко развивается болезнь «донорского места», но

сращение сухожилия со стенками костных каналов происходит медленнее и прочность фиксации не столь высока, как при использовании аутотрансплантата из связки надколенника с костными блоками [1, 2]. Недостатками в использовании данного трансплантата также является развивающаяся в послеоперационном периоде остаточная медиальная нестабильность, genu valgum, нарушение ротационных движений в коленном суставе.

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра (ЧМБ) обладает высокими прочностными характеристиками и выдерживает нагрузку до 2300 Н, и чаще применяется при ревизионных операциях, а также при повреждении нескольких связок. Положительной стороной использования этого аутотрансплан-тата является возможность взятия довольно длинного трансплантата, но при этом возникает необходимость в довольно большом оперативном доступе, что приводит к довольно серьезному косметическому дефекту, как и при заборе трансплантата из связки надколенника. Так же при заборе сухожильной части ЧМБ возможно вскрытие сустава в области верхнего заворота и забор сухожильной ткани на всю толщину сухожилия ЧМБ из-за сложности контроля глубины разреза [6].

Существенным недостатком перечисленных выше трансплантатов является то, что они берутся из области самого коленного сустава, что ослабляет его стабильность.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о продолжающихся спорах в выборе трансплантатов для стабилизации коленного сустава, что также подталкивает клиницистов к работам и исследованиям по поиску новых трансплантатов.

Цель работы — улучшить результаты лечения застарелых разрывов передней крестообразной связки путем ее пластического замещения сухожилием длинной малоберцовой мышцы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные нами исследования соответствуют этическим стандар-

там, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

За период 2008-2010 гг. на базе МУЗ «Городская больница № 1 г. Барнаула» нами прооперированы 81 больной с застарелым разрывом ПКС, передней нестабильностью коленного сустава, методом транстибиальной пластики ПКС, аутотрансплантатом для которой послужило сухожилие длинной малоберцовой мышцы. В бедренном канале производилась поперечная фиксация системой RigidFix, а в тибиальном канале — фиксация системой BiointraFix.

При обследовании мы определяли атрофию мышц бедра — измеряли его окружность на 3-х уровнях. Определяли амплитуду активных и пассивных движений в коленном суставе. Для диагностики характера, локализации повреждений и определения функционального состояния капсульно-связочного аппарата коленного сустава применяли ряд клинических тестов: переднего и заднего «выдвижного ящика», тест Lachman, вальгусный и варусный тесты, pivot-shift. Из дополнительных методов обследования проводились: рентгенография коленного сустава в 2 проекциях, МРТ, УЗИ коленного сустава.

Стабильность коленного сустава оценивалась по результатам клинических тестов. Степень функционального восстановления коленного сустава систематизировалась и документировалась в соответствии с положениями 100-бальной шкалы Lysholm.

Длинная малоберцовая мышца, m. peroneus longus (m. fibularis longus), располагается по латеральной поверхности голени. В верхней половине голени она лежит непосредственно на малоберцовой кости, а в нижней покрывает m. peroneus brevis. Мышца начинается двумя головками: передней — от головки малоберцовой кости, латерального мыщелка большеберцовой кости

и фасции голени, и задней — от верхних отделов латеральной поверхности малоберцовой кости, направляясь вниз, мышца переходит в длинное сухожилие, которое огибает сзади латеральную лодыжку, проходит под retinaculum musculorum peroneorum (fibularium) superius и retinaculum musculorum peroneorum (fibularium) inferius, и следует по наружной поверхности пяточной кости под малоберцовый блок, переходя на подошву. Здесь она ложится в борозду сухожилий малоберцовых мышц и, пересекая стопу наискось, прикрепляется к бугристости I и основанию II плюсневых костей. Действие: сгибает стопу, опуская ее медиальный край. Иннервация: n. peroneus superficialis (L4, L5, Sj). Кровоснабжение: aa. genus inferior lateralis, peronea, tibialis anterior.

Короткая малоберцовая мышца, m. peroneus brevis (m. fib-ularis brevis), длинная, тонкая, располагается непосредственно на наружной поверхности малоберцовой кости под m. peroneus longus. Мышца берет начало от нижней половины латеральной по поверхности малоберцовой кости и от межмышечной перегородки голени, направляется вниз и далее идет рядом с сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Обогнув сзади латеральную лодыжку, сухожилие направляется вперед по наружной стороне пяточной кости и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости. Действие: сгибает стопу, отводит и поднимает ее латеральный край. Иннервация: n. peroneus superficialis (L4, L5, Sj). Кровоснабжение: aa. peronea, tibialis anterior.

Сухожилия обеих малоберцовых мышц, проходя позади латеральной лодыжки, заключены в общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц. В нижних, дис-тальных отделах это влагалище раздвоено и каждое сухожилие заключено в собственное влагалище

Нами проведен анатомический эксперимент, целью которого было сравнение прочностных свойств аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы (PL) и суммарной прочности сухо-

жилий полусухожильной и тонкой мышц (STG).

Из одного трупа взяты сухожилия длинной малоберцовой мышцы (PL) и сухожилия полусухожильной и тонкой мышц (STG) (рис. 1).

Из взятых сухожилий сформированы трансплантаты для пластики

ПКС длиной 11 см, четырехпучко-вый из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц (STG), двух-пучковый из сухожилия длинной малоберцовой мышцы (PL) (рис. 2). С обоих концов трансплантаты зафиксированы капроновыми шнурами. Постепенно добавляя гири, произведена проба на разрыв

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы (PL) и сухожилия полусухожильной и тонкой мышц (STG)

Формирование трансплантатов для пластического замещения ПКС. Четырехпучковый из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц (STG), двухпучковый из сухожилия длинной малоберцовой мышцы №

сформированных трансплантатов (рис. 3).

Результат нашего опыта: четы-рехпучковый трансплантат из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (STG) порвался при нагрузке на него в 100 кг, а из длинной малоберцовой мышцы (PL) — в 105 кг. Это свидетельствует о том, что эти два аутотрансплантата имеют приблизительно равные прочностные характеристики.

Техника взятия свободного ауто-трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы состоит в следующем. Рассекается кожа по задне-наружной поверхности наружной лодыжки 2-3 см, так что дистальный край кожного разреза находится на уровне суставной щели голеностопного сустава.

Выделяется сухожилие длинной малоберцовой мышцы (рис. 4) и берется на держалку. Перед отсечением сухожилия длинной малоберцовой мышцы в проксимальном направлении обязательно визуализируем сухожилие короткой малоберцовой мышцы.

Стриппером в проксимальном направлении выделяется, отсекается и выводится в рану проксимальный отрезок сухожилия (рис. 5).

В нейтральном положении стопы дистальный фрагмент сухожилия длинной малоберцовой мышцы двумя узловыми швами подшивается к сухожилию короткой малоберцовой мышцы и отсекается. Узловые швы на собственную фасцию и кожу.

Свободный трансплантат сухожилия длинной малоберцовой мышцы обрабатывается, сгибается вдвое, прошивается, проводится и фиксируется аналогично сухожильным трансплантатам полусухожильной и тонкой мышц (рис. 6).

В ближайшем послеоперационном периоде, в течение 3-х дней, в области взятия трансплантата сохранялась болезненность, не ограничивающая движения в голеностопном суставе и стопе. В отдаленном периоде (максимальный срок наблюдения 2 года) деформаций в области взятия трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, ограничения движения в стопе и голеностопном суставе, болей и дискомфорта не наблюдалось.

Проба на разрыв сформированных трансплантатов

Операционный доступ к сухожилию длинной малоберцовой мышцы

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы длинное, крепкое. В основном в своей практике мы формируем трансплантат ПКС длиной 11 см, при формировании трансплантата ПКС длиной 8-9 см возможно формирование трех-пучкового трансплантата. Свободный сухожильный трансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы мы также использовали для одномоментной пластики ПКС и наружной боковой связки.

Выделение и отсечение стриппером проксимального конца сухожилия длинной малоберцовой мышцы

Отдаленные результаты отслежены у 17 пациентов в срок от 3 до 16 месяцев. Возраст пациентов — 18-48 лет, средний возраст — 29,8 ± 4,2 года, 11 мужчин и 6 женщин. Стабильность коленного сустава оценивалась по результатам клинических тестов. Степень функционального восстановления коленного сустава систематизировалась и документировалась в соответствии с положениями 100-балльной шкалы Lysholm.

Результат лечения оценивали по шкале Lisholm: отличный

— более 87 баллов, хороший — 77-86 баллов, удовлетворительный

— 67-76 баллов, плохой результат

Сформированный аутотрансплантат ПКС из сухожилия длинной малоберцовой мышцы

ПКС, сформированная из сухожилия длинной малоберцовой мышцы: а — момент операции, б — через 6 месяцев после операции

До оперативного лечения средний индекс по шкале Lisholm составил 59,71 ± 7,88 баллов. После лечения

средний индекс по шкале — 91,35 ± результат, у 3 (17,6 %) — хороший 3,89 балла. При этом у 12 паци- результат, у 2 (11,8 %) — удовлет-ентов (70,6 %) получен отличный ворительный результат.

Применение аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы позволяет улучшить и значительно упростить ход операции по восстановлению стабильности коленного сустава при застарелых разрывах ПКС. При этом мы не нарушаем стабильность су-

става, производя забор трансплантата из параартикулярных тканей (сухожилия mm.semitendinosus et gracilis, собственная связка надколенника и др.). Взятие предложенного нами аутотрансплантата значительно проще, чем забор трансплантата из mm. semitendinosus et gracilis; проще и безопаснее, чем

из собственной связки надколенника. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы имеет достаточную длину, следовательно, получается достаточно длинный свободный ау-тотрансплантат, диаметр которого, как правило, равен сумме диаметров сухожильных трансплантатов из mm. semitendinosus et gracilis.

1. Травматология /Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, К.Г. Редько. — СПб.: Гиппократ, 1999. — С. 116-120.

2. Травматология и ортопедия: руководство для врачей в 4-х т. /под общ. ред. Н.В. Корнилова. — СПб.: Гиппократ, 2006. — Т. 3.

3. Травматология и ортопедия: руководство для врачей в 3-х т. /под ред. Ю.Г. Шапошникова. — М.: Медицина, 1997. — Т. 2. — С. 340-366.

4. Шаварин, Б.В. Внутрисуставные повреждения как причина инвалидности /Б.В. Шаварин, Г.Л. Шленский, Х.А. Шарипов

//Ортопедия, травматология и протезирование. — 1980. — № 8.

5. Calcification of the patellar tendon after ACL reconstruction /F. Er-dogan, O. Aydingoz, H. Kesmezacar, R. Erginer //Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. — 2004. — Vol. 4. — P. 277-279.

6. Орлянский, В. Руководство по артроскопии коленного сустава /В. Орлянский, М.Л. Головаха. — Днепропетровск: Пороги, 2007.

7. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека /Р.Д. Синельников.

Сведения об авторах: Information about authors:

Кожевников Е.В., д.м.н., профессор кафедры факультетской Kozhevnikov E.V., PhD, professor of departmental surgery chair, Al-

хирургии, Алтайский государственный медицинский университет, tai State Medical University, Barnaul, Russia.

Баженов П.А., ортопед-травматолог, ординатор 1-го травматоло- Bazhenov P.A., orthopedist-traumatologist, resident of 1st trauma-

гического отделения, Городская больница № 1, г. Барнаул, Россия. tology department, City hospital N 1, Barnaul, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Кожевников Е.В., ул. Чкалова 89-228, г.Барнаул, Россия, 656049 Kozhevnikov E.V., Chkalova st., 89-228, Barnaul, Russia, 656049

Моб. тел: +7-923-641-3148 Mobile phone: +7-923-641-3148

источник