Степень развития мышц история болезни

Вопрос9. Осмотр и ощупывание мышц, костей, суставов.

Различают 3 степени развития мускулатуры:

• хорошая (значительная) – выпуклости над мышцами резко выражены, конечности толстые, костные выступы не видно;

• удовлетворительная (средняя)– выпуклости видны отчетливо, конечности достаточно полные, костные выступы мало заметны;

• слабая — выпуклости в области мышц почти отсутствуют, конечности тонкие, костные выступы рельефные.

Пропорциональность развития мышц

Может зависеть от особенностей профессии больного или вида спорта, которым он занимается. Она может нарушаться при болезнях суставов, костей, нервов в связи со снижением нагрузки на определенные группы мышц и развитием атрофий.

Для выявления атрофий илигипертрофий мышц сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами или окружности конечностей путем измерения.

^ хороший или удовлетворительный тонус(мышцы умеренно плотные, эластичные) в обычных условиях в норме;

^ повышенный тонус(плотность мышц асимметрично повышена) – при поражениях нервной системы

^ сниженный тонус(дряблость мышц) – при уменьшении нагрузки на мышцы, нарушении обмена веществ, при болезнях нервов, суставов, костей — часто сочетается с атрофией.

Для определения силы мышц кистипросят больного сжать руки исследующего одновременно обеими руками и сравнивают силу давления.

Для исследования силы мышц разгибателей– исследующий пытается согнуть разогнутую в суставе конечность больного, удерживаемую им в таком положении.

Для определения силы мышц сгибателей руки или ноги просят больного удерживать конечность в согнутом состоянии, при ютом исследующий пытается её разогнуть.

Значительное снижение силы и нарушение функции мышц (парез) или полная утрата функции (паралич) обычно связаны с расстройствами центральной и периферической нервной системы.

^ непораженные мышцы при ощупывании безболезненны.

^ Воспалительные процессы или кровоизлияния сопровождаются появлением болезненности и припухлости.

^ Участки уплотнения – следствие ранее перенесённых воспалений и повреждений.

Определяют пропорциональность развития костей скелета, наличие деформаций костей, искривления. У здорового человека ошупывание костей и постукивание по ним боли не вызывает, поверхность костей гладкая. Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба: выпуклостью вперёд (лордоз) – в шейном и поясничном отделах и выпуклостью назад (кифоз) – в грудном отделе и в области кресца и копчика.

Асимметричность скелета, укорочение размеров, нарушение формы, костные мозоли, болезненность костей – результат предшествующих травм, переломов. Искривление позвоночника в сторону (сколиоз) – результат неправильного сидения, профессиональной деятельности, перенесённого рахита. Дугообразный кифоз – при атрофии межпозвонковых хрящей (у пожилых). Горб, патологический кифоз, кифосколиоз – при туберкулёзе, травмах.

При осмотре суставов необходимо определить:

• форму (конфигурацию) суставов;

• состояние кожи над ними (цвет, отечность, температуру);

• болезненность при ощупывании и движении;

У здорового человека суставы нормальной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над ними обычной окраски, температуры. Движения в суставах в полном объёме.

Изменение формы суставов. Дефигурация сустава (или суставов) — это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических изменений околосуставных тканей. Деформация суставов — это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов.

Изменение кожинад пораженными суставами чаще проявляется в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях.

Подвижность и болезненность суставов. Определяют объём активных и пассивных движений в суставах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении. Определение болезненности суставов при их ощупывании по ходу суставной щели, болезненность свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (например разрыв мениска коленного сустава).

Определение характера боли, возникающей при движении в суставах .для воспаления синовиальной оболочки характерно появление стрессовой болипри движении. Болезненность при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах является важным признаком поражения периартикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов)

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Указать возможные нарушения сознания и дать им краткую характеристику.

2.Дать определение разновидностям положений больного (см. ответ на вопрос №.3).

3.Схематично изобразить типы температурных кривых.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

определение состояния кожи;

оценку состояния сознания;

оценку состояния опорно-двигательного аппарата

Для характеристики тяжести состояния не используется термин:

источник

Примеры описания разделов иб и семиотка поражения систем

Пример описания данных общего осмотра в истории болезни:

Состояние больного удовлетворительное (нет жалоб, симптомов интоксикации, нарушения функций органов и систем). Положение активное. Сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. Эмоциональный тонус положительный. Сон, аппетит не нарушены. Умеренно повышен уровень стигматизации (выявлено 9 стигм дизэмбриогенеза:…). Нормальное физическое развитие (показатели роста и массы соответствуют области 4 коридора).

Пример описания исследования кожи и слизистых в истории болезни: Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, теплые, эластичные, умеренной влажности, бархатистые. В области правого плеча рубчик от вакцинации БЦЖ диаметром 5 мм. Дермографизм розовый, нестойкий (скрытый период 5 сек, явный — 1 минута). Слизистые глаз и полости рта обычной окраски, чистые, влажные. Язык обложен у корня и в средней трети беловатым налетом, сочный, с отпечатками зубов по краям. Придатки кожи (волосы, ногти) не изменены.

Пример описания в истории болезни данных исследования кожи, ее придатков, слизистых оболочек, подкожно-жировой клетчатки:

Кожные покровы бледно-розовые, в области VII шейного позвонка сеточка Франка, на нижних конечностях единичные экхимозы от 1 до 2 см в диаметре различной окраски, петехии на месте наложения электродов ЭКГ. На ощупь кожа теплая, умеренный гипергидроз ладоней и аксиллярных впадин. В области плеч и наружной поверхности бедер явления фолликулита, на других участках кожа бархатистая. Дермографизм на груди красный, нестойкий (исчез через 50 сек.). Проба щипка отрицательная. Эластичность кожи не изменена.

Волосы на голове густые, шелковистые, легкий гипертрихоз верхней части спины. Ногти обычной формы, с продольной исчерченностью и единичными лейконихиями.

Конъюнктива розовая, влажная, чистая. Склеры белые с краевой субиктеричностью. Слизистые полости рта розовые, влажные, чистые. Миндалины не увеличены, налетов нет, легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки, слизистое отделяемое по задней стенке глотки. Язык влажный, чистый. Зубы санированы.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно: толщина жировой складки в области плеч, на уровне пупка, у углов лопаток – 2 см. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет.

Пример описания в истории болезни исследования лимфатической системы:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфоузлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Пример описания исследования мышечной системы в истории болезни:

Ребенок имеет среднюю степень развития мышц, сила мышц достаточная, мышцы нормотоничны. Двигательная активность не нарушена. Координационные пробы (пальце-носовую, пяточно-коленную) выполняет удовлетворительно, в простой и услож-ненной позе Ромберга устойчив. Симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимос-ти, мышечных атрофий и болезненности при пальпации мышц не выявлено.

Пример описания исследования костно-суставной системы в истории болезни:

Имеет пропорциональное развитие скелета. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Мезокрания, грудная клетка конической формы, симметрична. Конституция нормостеническая. Осанка не нарушена, свод стопы сформирован правильно. Суставы при осмотре нормальной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их болезненности, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах полностью сохранен, гипермобильности суставов нет. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование внутригрудных лимфатических узлов

Симптом Кораньи – де ла Кампа – Медовикова – непосредственная перкуссия III пальцем по остистым отросткам с VII-VIII грудного позвонка (от углов лопаток) снизу вверх.

У здорового ребенка укорочение перкуторного звука на уровне III-IV грудного позвонка (симптом отрицательный).

Симптом положительный при укорочении ниже указанного уровня – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Над этими же позвонками аналогично (снизу вверх) аускультацией исследуется бронхофония («кис-кис») – резкое усиление бронхофонии ниже IV грудного позвонка – симптом д’Эспина положительный – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Симптом Маслова (симптом «бабочки») – опосредованная паравертебральная перкуссия на уровне IV грудного позвонка.

Если укорочение тона с обеих сторон – симптом положительный — увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова – громкая перкуссия в I и II межреберьях по передней поверхности грудной клетки снаружи кнутри по направлению к грудине, расположив палец-плессиметр параллельно ей.

В норме возможно притупление тона на грудине (симптом отрицательный). Симптом положительный, если притупление возникает до достижения грудины:

при увеличении лимфоузлов переднего средостения;

при объемных процессах переднего средостения;

при аневризме аорты у больных с синдромом Марфана.

Симптом Аркавина определяется при опосредованной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх:

нет укорочения (легочный звук) – симптом отрицательный (норма);

укорочение – симптом положительный — увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

Пример описания в истории болезни системы органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, отсутствуют выделения из носовых ходов. Болей у спинки носа, в местах проекции придаточных пазух носа (самостоятельных, а также при пальпации) не отмечается. Голос громкий, чистый. Кашля нет. Частота дыхания – 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Тип дыхания грудной. Одышки нет. Грудная клетка симметрична, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Слегка контурируются ребра, они косо расположены. Межреберные промежутки обычной ширины, симметричны. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

источник

Примеры описания разделов ИБ и семиотка поражения систем

Пример описания данных общего осмотра в истории болезни:

Пример описания исследования кожи и слизистых в истории болезни:Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, теплые, эластичные, умеренной влажности, бархатистые. В области правого плеча рубчик от вакцинации БЦЖ диаметром 5 мм. Дермографизм розовый, нестойкий (скрытый период 5 сек, явный — 1 минута). Слизистые глаз и полости рта обычной окраски, чистые, влажные. Язык обложен у корня и в средней трети беловатым налетом, сочный, с отпечатками зубов по краям. Придатки кожи (волосы, ногти) не изменены.

Кожные покровы бледно-розовые, в области VII шейного позвонка сеточка Франка, на нижних конечностях единичные экхимозы от 1 до 2 см в диаметре различной окраски, петехии на месте наложения электродов ЭКГ. На ощупь кожа теплая, умеренный гипергидроз ладоней и аксиллярных впадин. В области плеч и наружной поверхности бедер явления фолликулита, на других участках кожа бархатистая. Дермографизм на груди красный, нестойкий (исчез через 50 сек.). Проба щипка отрицательная. Эластичность кожи не изменена.

Волосы на голове густые, шелковистые, легкий гипертрихоз верхней части спины. Ногти обычной формы, с продольной исчерченностью и единичными лейконихиями.

Конъюнктива розовая, влажная, чистая. Склеры белые с краевой субиктеричностью. Слизистые полости рта розовые, влажные, чистые. Миндалины не увеличены, налетов нет, легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки, слизистое отделяемое по задней стенке глотки. Язык влажный, чистый. Зубы санированы.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно: толщина жировой складки в области плеч, на уровне пупка, у углов лопаток – 2 см. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет.

Пример описания в истории болезни исследования лимфатической системы:

Пример описания исследования мышечной системы в истории болезни:

Пример описания исследования костно-суставной системы в истории болезни:

Исследование внутригрудных лимфатических узлов

У здорового ребенка укорочение перкуторного звука на уровне III-IV грудного позвонка (симптом отрицательный).
Симптом положительный при укорочении ниже указанного уровня – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.
Над этими же позвонками аналогично (снизу вверх) аускультацией исследуется бронхофония («кис-кис») – резкое усиление бронхофонии ниже IV грудного позвонка – симптом д’Эспина положительный – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Если укорочение тона с обеих сторон – симптом положительный — увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

В норме возможно притупление тона на грудине (симптом отрицательный). Симптом положительный, если притупление возникает до достижения грудины:
- при увеличении лимфоузлов переднего средостения;
- при тимомегалии;
- при объемных процессах переднего средостения;
- при аневризме аорты у больных с синдромом Марфана.

Симптом Аркавина определяется при опосредованной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх:

нет укорочения (легочный звук) – симптом отрицательный (норма);
укорочение – симптом положительный — увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

Пример описания в истории болезни системы органов дыхания:

Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 4 см.

Топографические линии	Справа	Слева
Среднеключичная	VI ребро	—
Среднеподмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро

Суммарная подвижность нижних краев легких — по лопаточной линии справа и слева 4 см.

Перкуторные симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов (Кораньи-Медовикова, Маслова, Аркавина, чаши Философова) отрицательные.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Бронхофония не изменена.

Семиотика болезней органов дыхания

Острый ринит — нарушение носового дыхания, чихание, слизистые, слизисто-гнойные выделения из носа, ночной кашель (слизь стекает по задней стенке глотки, сухость глотки при дыхании ртом).

Врожденный стридор — вскоре после рождения возникает шумное дыхание, напоминающее

воркование голубей, иногда мурлыкание кошки. Интенсивность шума уменьшается во сне, увеличивается при волнении, нет одышки, сохранен голос, сосание не нарушено. К 2 годам исчезает без лечения.

Аденоиды, аденоидиты.

– Хроническое отсутствие носового дыхания. Аденоидное выражение лица. Сон с открытым ртом, похрапывание. Может быть задержка нервно-психического развития, головные боли, снижение памяти вследствие гипоксии.

Эпиглоттит – воспаление надгортанника (чаще болеют дети 3-6 лет). Фебрильная лихорадка, интоксикация, трудности при глотании, слюнотечение, выраженная инспираторная одышка (признаки стеноза гортани), но нет осиплости голоса и лающего кашля. Вынужденное положение с открытым ртом, высунутым языком, наклоненной головой и выдвинутой вперед нижней челюстью для облегчения дыхания. Гиперемированный, отечный надгортанник (осмотр глотки может быть опасен!) à срочная госпитализация, укладка на бок, парентеральное введение антибиотиков, активных в отношении гемофильной палочки.

Ларингит – чаще болеют дети 6 мес. – 3 лет, характеризуется появлением лающего кашля, осип-лости голоса на фоне ОРВИ. Ларингит может осложняться ложным крупом – стенозом гортани.

Признаки стеноза гортани.

— Стеноз 1 степени – появление инспираторной одышки, шумного дыхания.

— Стеноз 2 степени – участие вспомогательных мышц, втяжение яремной ямки на вдохе,

тахикардия, цианоз, рСО2 норма, рО2 снижается.

— Стеноз 3 степени – выраженный цианоз, выпадение пульса на вдохе, брадикардия, рСО2

Стеноз 2-3 степени требует оказания неотложной помощи, госпитализации, введения стероидов.

Острый бронхит – диффузное воспаление бронхов чаще вирусной этиологии.

– Небольшое тахипное, нет дыхательной недостаточности.

– Жесткое дыхание, жужжащие сухие хрипы à разнокалиберные влажные хрипы.

– Нет перкуторных изменений (или коробочный оттенок перкуторного звука).

Обструктивный бронхит – воспаление бронхов сопровождается чрезмерной секрецией слизи, воспалительным отеком слизистой бронхов, бронхоспазмом à развивается БОС.

– Экспираторная одышка, ЧД не выше 50 – 70 в минуту, ДН.

– Коробочный звук перкуторного тона.

– Удлинен выдох, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

Рецидивирующий обструктивный брохит в 45% случаев трансформируется в бронхиальную астму (эпизоды БОС принимают характер типичных приступов, обследование выявляет обратимость обструкции, т.к. в основе ее лежит бронхоспазм).

Бронхиолит– воспалительный отек слизистой бронхиол у детей раннего возраста.

– Кашель сухой с высоким спастическим обертоном.

– Экспираторная одышка выше 70 в минуту, периоральный цианоз.

– Удлинен выдох, жесткое дыхание, обилие мелкопузырчатых влажных хрипов с обеих сторон (на выдохе могут быть сухие свистящие хрипы).

– ДН, снижение рО2 и рСО2 (гипервентиляция).

• Интоксикационный синдром – лихорадка выше 38 о в течение 3 суток и более, снижение аппетита, вялость, нарушения сна, бледность.

• Респираторный синдром – кашель сухой à влажный, одышка смешанного характера выше 60 в минуту у детей младше 2 месяцев жизни, выше 50 – у детей от 2 мес. до 1 года, выше 40 в 1 минуту – у детей 1-5 лет, периоральный цианоз (дыхательная недостаточность и интоксикация – на первом плане).

• Локальный бронхолегочный синдром – локальное укорочение перкуторного звука, там же дыхание ослаблено или жесткое, локальные влажные хрипы или крепитация.

• Лабораторные признаки воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ более 20 мм/ч.

• Рентгенологически инфильтративные изменения в легких (очаговые, сегментарные, сливные).

Пример описания в истории болезни сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов шеи в положении пациента лежа отмечается слабая пульсация сонных артерий, слабая пульсация эпигастрия, исчезающая при переходе в вертикальное положение и при глубоком вдохе. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса 86 в минуту. Пульсация на артериях нижних конечностей (бедренной, артерии тыла стопы) отчетливая. Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и силы, нерезистентный.

Границы относительной сердечной тупости

Правая	Правая стернальная линия
Верхняя	III ребро
Левая	Совпадает с верхушечным толчком
Поперечный размер сердца	12 см
Конфигурация сердца	Не изменена

Поперечник сосудистого пучка 4 см.

Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление и непостоянное расщепление II тона над легочной артерией, там же в клиноположении выслушивается тихий, короткий систолический шум дующего тембра, без проведения, исчезающий при переходе в ортоположение. АД на правой руке 110/60 мм рт.ст, на левой – 115/60 мм рт. ст. По центильным таблицам данное АД соответствует 75 центилю, то есть артериальное давление у ребенка соответствует нормальным величинам. АД на ногах 140/65 мм рт.ст.

Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы

Миокардит– воспаление сердечной мышцы.

Нарушение функций миокарда:
- Снижение сократимости.
  - Ослабление, глухость сердечных тонов (снижение I тона на верхушке).
  - Снижение систолического АД.
  - Компенсаторно повышение ЧСС (на фоне сниженного сердечного выброса).
  - Пульс частый, слабого наполнения.
  - Ослабленный и разлитой верхушечный толчок.
  - Признаки недостаточности кровообращения.
  - На ЭКГ снижен вольтаж зубцов.
  - По ЭхоКГ снижение фракции выброса (в норме более 65%).
- Нарушение возбудимости – экстрасистолии.
- Нарушение проводимости – удлинение PQ на ЭКГ, блокады (ЭКГ изменчива в динамике болезни).
- Нарушение автоматизма – синусовая тахикардия.
Дилатация левого желудочка.
- Расширение границ сердца, больше влево.
- Шум относительной недостаточности митрального клапана – мягкий систолический шум на верхушке и в 5-й точке, за пределы сердца не проводится, ослабевает в вертикальном положении, не связан с I тоном, ослабевает на фоне противовоспалительной терапии.
- По ЭхоКГ дилатация полости левого желудочка.

Перикардит– воспаление перикарда.

Шум трения перикарда.
Быстрое расширение границ сердца.
Диссоциация локализации верхушечного толчка и левой границы относительной сердечной тупости (верхушечный толчок смещен кнутри от левой границы сердца).
Сердце в форме трапеции – в положении стоя, лежа – кардиомегалия (расширение границ сердца во все стороны).
Сердечные тоны приглушены, разная звучность тонов в положении лежа (на участке ближе к передней грудной стенке тоны выслушиваются лучше, по периферии почти не выслушиваются, тоны лучше слышны при наклоне туловища вперед).
При большом количестве выпота может развиться синдром верхней полой вены (воротник Стокса – лицо Корвизара):
- одутловатое лицо, набухшие шейные вены.
Вынужденное положение, сидя с наклоном вперед, опорой на колени («поза магометанина»).
Признаки надвигающейся тампонады сердца:
- симптом Плеша – пальпация печени или надавливание на печень большим пальцем левой руки (остальные 4 охватывают сзади нижние ребра справа) вызывают набухание шейных вен (или их набухание усиливается);
- снижение систолического АД на 30 мм рт ст ниже нормы.
ЭКГ – резкое снижение вольтажа зубцов, смещение ST вверх от изолинии.

Эндокардит = вальвулит – воспаление эндокарда, поражение клапанов сердца. Встречается при ревматическом поражении клапанов и инфекционном эндокардите, ведет к формированию приобретенных пороков сердца. Подтверждается данными Эхо-КГ (утолщение створок клапанов).

Проявления ревматического вальвулита.

Органический шум над областью сердца.
Чаще поражается митральный клапан:
- дующий, связанный с I тоном систолический шум на верхушке (митральная регургитация) – продолжительный, пансистолический, высокочастотный по ФКГ, усиливающийся при нагрузке, проводится в подмышечную ямку и на спину.
Шум аортальной регургитации.
Убывающий высокочастотный протодиастолический шум вдоль левого края грудины льющегося тембра

Инфекционный (бактериальный = септический) эндокардит.

Органический шум — поздний симптом (выслушивается не ранее конца 3 недели болезни).
Заболевание начинается с высокой лихорадки.
Цвет кожи «кофе с молоком».
Тромбоэмболические проявления:
- петехиальная сыпь на коже;
- инфаркты почек, селезенки, печени, сосудов ЦНС;
- тромбоэмболические проявления распространяются в пределах одного круга кровообращения.
  - При эндокардите митрального клапана и аортального клапана все тромбоэмболические осложнения ограничены большим кругом кровообращения, их не бывает в легких.
  - При эндокардите трикуспидального клапана – тромбоэмболические осложнения локализуются исключительно в легких.

ВПС – врожденные пороки сердца – у 1 % новорожденных.

источник

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Куратор-студент 3 курса 11 группы лечебного факультета

Цыганов Борис Анатольевич

Куратор-студент 3 курса 11 группы лечебного факультета

Артамонова Яна Владимировна

(фамилия, имя, отчество студента)

Паспортные данные:

Фамилия Имя Отчество: Цыганов Борис Анатольевич

Место жительства: г Москва ул. Отрадная д.26 кв.63

Поступил в стационар 18.05.2009 (10.30)

Пациент жалуется на периодические тупые боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, сильный приступообразный кашель, с отхождением большого количества мокроты и одышку, усиливающуюся в ночное время.

История настоящего заболевания ( Anamnesis Morbi)

Больным считает себя с 2006 года. Страдает артериальной гипертензией.

Максимальные цифры АД ( со слов больного 300/120 мм.рт. ст.) Назначенные врачом препарат препараты , снижающие давление, Эналаприл принимает не регулярно, объясняя это хорошим самочувствием.

Ухудшение состояния с 16.05. 2009. Возникла сильная головная боль, приступообразный кашель и «чувство нехватки воздуха» 17.05.2009г обратился в поликлинику № 144 с жалобами на головную боль и сильную одышку, откуда и получил направление в МСЧ № 33.

История жизни( Anamnesis Vitae)

Родился 12.07 1951г., в полной семье вторым ребёнком. Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном и физическом развитии не отставал.

Образование высшее, работал Инженером-технологом более 30 лет.

Семейно-половой анамнез: половой жизнью живёт с 17 лет, женат, имеет двоих детей.

Питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки: курит с 23 лет, на данный момент в день по 20-25 сигарет, алкоголь принимает в умеренных количествах, наркотики не употребляет.

Перенесённые заболевания: Хронический бронхит. Болел туберкулёзом в 70-х годах, состоит на диспансерном учёте в туберкулёзном диспансере №2. Сифилис, вирусные гепатиты, тиф, паратиф, ВИЧ-инфекцию отрицает. Переливаний крови, за последние пол года, не было.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного:удовлетворительное

Состояние сознания:ясное

Положение больного:активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеник

Осанка: сутуловатая.

Походка: быстрая

Рост —177вес –94кг, температура тела — 36,6 С

Осмотр лица:

· Наличие патологической маски не выявлено.

· симметричность носогубной складки — симметрична

· осмотр глаз и век: пастозность век не выявлено, глазная щель не сужена, веки бледные , конъюнктива бледно розовая, Склеры белые ,Расширение сосудов склер не выявлено.

· Зрачки правильной формы, наличие анизокории не выявлено.

· реакция на свет – сохранена. Наличие пульсации зрачка не выявлено. кольца вокруг зрачка отсутствуют.

· Осмотр головы и шеи:

· изменение движения головы (симптом Мюссе) не наблюдается.

· изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) без особенностей

· Искривления шеи не выявлено.

· деформации шеи в переднем отделе. связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов -не выявлено

· пульсация сонных артерий — умеренная

· пульсация и набухание яремных вен – не выявлено

· Наличие воротника Стокса не выявлено.

Кожные покровы :бледные. сухие, тургор кожи и эластичность снижена.пигментаций кожи не выялено, Кровоизлияния отсутствуют, рубцы отсутствуют. Язвы и пролежни отсутствуют.

Придатки кожи: Волосы ломкие. сухие, истончены.

Ногтевые пластины правильной формы, бледно-розового цвета. отмечается ломкость ногтей. характерно наличие поперечной исчерченности.

Видимые слизистые: розового цвета, высыпания на слизистых отсутствуют, слизистая умеренно влажная,

Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Толщина подкожной складки на животе около пупка -3 см.под углом лопатки 2см.

Отмечается пастозность голеней

Лимфатические узлы: Затылочные. околоушные, подчелюстные, подбородочные, не увеличены. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.С правой стороны не пальпируется. Задние шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы- не пальпируются. Подмышечные лимфатические злы не увеличены .округлой формы, безболезненные , подвижны, не спаяны с окружающей тканью и кожей. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.

Локтевые не пальпируются, паховые лимфатические узлы-. округлой формы ,безболезненные. подвижные, не спаяны с окружающей тканью и кожей. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.

Подколенные -не пальпируются .

Мышцы: степень развития удовлетворительная. Тонус снижен, Сила мышц достаточна. Симметрична, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости: Деформации не отмечается, безболезненные при поколачивании

Суставы: Конфигурация суставов не изменена, припухлостей не выявлено.Кожа над суставами бледная, местная температура кожи над суставами не повышена Движения в суставах активные безболезненные.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9568 — | 7486 — или читать все.

85.95.179.227 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник