Курареподобные средства
лекарственные средства, вызывающие релаксацию скелетных мышц в результате блокады нервно-мышечной передачи. Относятся к миорелаксантам периферического действия, т.к. взаимодействуют с н-холинорецепторами постсинаптической мембраны нервно-мышечных синапсов. По механизму действия различают недеполяризующие (тубокурарин-хлорид, диплацин, панкуроний, пипекуроний, мелликтин), деполяризующие (дитилин) и К. с. смешанного действия (диоксоний).
Недеполяризующие К. с., блокируя н-холинорецепторы концевых пластинок скелетных мышц, препятствуют деполяризующему действию на них ацетилхолина, выделяющегося из окончаний двигательных нервов. Деполяризующие К. с. возбуждают н-холинорецепторы концевых пластинок и приводят к стойкой деполяризации постсинаптической мембраны. Начальный этап деполяризации проявляется мышечными подергиваниями, которые сменяются развитием выраженного миопаралитического эффекта. К. с. смешанного действия вызывают вначале непродолжительную деполяризацию постсинаптической мембраны, затем — развитие недеполяризационного блока нервно-мышечной передачи.
Электромиографическая регистрация ответов скелетных мышц при электрическом раздражении соответствующих двигательных нервов позволяет оценить как механизм действия, так и глубину блокады нервно-мышечной передачи, вызываемого К. с. Применение недеполяризующих К. с. сопровождается нарастающим во времени уменьшением амплитуды ответов на ритмическое раздражение двигательного нерва (феномен угасания) и посттетаническим облегчением нервно-мышечной передачи. Деполяризующие К. с. обусловливают посттетаническое угнетение нервно-мышечной передачи, а также равномерное снижение амплитуды ответов на ритмическое раздражение двигательного нерва. Фракционное введение деполяризующих К. с. часто приводит к возникновению так называемого двойного блока нервно-мышечной передачи, электромиографические проявления которого аналогичны таковым при использовании недеполяризующих курареподобных средств.
Курареподобные средства вызывают релаксацию скелетных мышц в определенной последовательности. Большинство препаратов блокирует в первую очередь н-холинорецепторы мимических и жевательных мышц, мышц шеи, затем — н-холинорецепторы мышц конечностей, туловища. Более устойчивы к действию К. с. дыхательные мышцы, в т.ч. диафрагма. Восстановление тонуса скелетных мышц по мере прекращения действия К. с. происходит в обратном порядке.
По продолжительности релаксирующего действия среди К. с. различают препараты короткого действия (5—10 мин) — дитилин; средней продолжительности действия (20—50 мин) — тубокурарин-хлорид, панкуроний, диплацин, пипекуроний; длительного действия (60 мин и более) — панкуроний и пипекуроний в больших дозах.
Эфир для наркоза и фторотан, обладая стабилизирующим влиянием на постсинаптическую мембрану, потенцируют действие недеполяризующих К. с. Кроме того, действие К. с. усиливают антибиотики аминогликозиды, угнетающие выделение ацетилхолина из окончаний двигательных нервов: антибиотики из группы тетрациклинов, полимиксинов и линкомицина гидрохлорид, связывающие ионы Са 2+ , Блокаторы кальциевых каналов. Антагонистами недеполяризующих К. с являются Антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин и др.), препятствующие гидролизу ацетилхолина и повышающие содержание этого медиатора в нервно-мышечных синапсах, а также пимадин (4-аминопиридин), способствующий высвобождению ацетилхолина из окончаний двигательных нервов. Явления деполяризационного блока, вызванного дитилином, антихолинэстеразные средства и пимадин усиливают.
Все К. с., за исключением мелликтина, не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому их вводят внутривенно; мелликтин назначают внутрь. В организме некоторые К. с. подвергаются ферментативному расщеплению. Так, дитилин разрушается холинэстеразой плазмы крови, что обусловливает кратковременность его действия. Большинство К. с. и их метаболитов выводится почками.
Курареподобные средства применяют в основном в анестезиологии для релаксации скелетных мышц при приведении хирургических вмешательств, эндоскопических манипуляций, а также при вправлении вывихов и репозиции отломков костей. Кроме того, К. с. используют в комплексной терапии столбняка. Мелликтин показан для снижения мышечного тонуса при неврологических заболеваниях, сопровождающихся повышением тонуса скелетных мышц и расстройствами двигательных функций.
Недеполяризующие К. с. противопоказаны при миастении. С осторожностью их назначают больным пожилого возраста, а также в случаях нарушения функции печени и почек. Использование деполяризующих К. с. (дитилина) противопоказано при глаукоме и детям грудного возраста. С осторожностью применяют дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии. кахексии, а также при беременности.
При использовании К. с. отмечаются различные побочные эффекты. Так, тубокурарин-хлорид снижает АД, может вызывать бронхоспазм и ларингоспазм, панкуроний, диоксоний и диплацин тахикардию. Дитилин повышает АД и внутриглазное давление, может приводить к сердечным аритмиям. Кроме того, при применении деполяризующих К. с. наблюдаются боли в скелетных мышцах. У лиц с генетически обусловленной недостаточностью псевдохолинэстеразы метаболизм дитилина в организме нарушается, в связи с чем продолжительность действия дитилина резко увеличивается и он вызывает длительное (до (6—8 ч) апноэ. В таких случаях показано переливание свежей донорской крови, содержащей холинэстеразу. Иногда применение дитилина на фоне наркоза фторотаном приводит к возникновению в раннем послеоперационном периоде злокачественной гипертермии, связанной с увеличением теплопродукции скелетных мышц. Для устранения этого эффекта используют препараты (например, дантролен), блокирующие выделение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума скелетных мышечных волокон.
Для ускорения декураризации и восстановления спонтанного дыхания, нарушенного недеполяризующими К. с., назначают антихолинэстеразные средства и пимадин. Указанные препараты могут быть использованы в качестве антагонистов деполяризующих К. с. только в случае появления электромиографических признаков двойного блока нервно-мышечной передачи, вызванного фракционным введением дитилина. В связи с тем, что К. с. частично или полностью выключают дыхание, они могут применяться в клинической практике только при наличии соответствующих антагонистов и всех необходимых условий для осуществления искусственной вентиляции легких. Дозы, способы применения, формы выпуска и условия хранения основных К. с. приводятся ниже.
Диоксоний (Dioxonium) вводят внутривенно, обычно в дозах 0,04—0,05 мг/кг, а после предварительного введения дитилина — в дозах 0,03—0,04 мг/кг. При необходимости (для удлинения эффекта) дополнительно назначают 1 /2— 1 /3 от первоначальной дозы.
Форма выпуска: ампулы по 5 мл 0,1% раствора, Хранение: список А; в защищенном от света месте.
Дитилин (Dithylinum, синоним суксаметония йодид) вводят внутривенно в дозах 1,5—2 мг/кг (для интубации трахеи или кратковременной миорелаксации) или фракционно в дозах по 0,5—1 мг/кг через каждые 5—7 мин (для длительной миорелаксации).
Формы выпуска: порошок; ампулы по 5 или 10 мл 2% раствора. Хранение: список А; порошок — в хорошо укупоренных банках темного стекла, в прохладном, защищенном от света месте; ампулы — в защищенном от света месте при t° не выше 5°. Замерзание препарата не допускается.
Мелликтин (Mellictinum) назначают внутрь вначале по 0,02 г 1 раз в день, затем — по 0,02 г 2—5 раз в день. Курс лечения от 3 нед. до 2 мес. Повторные курсы лечения проводят с перерывом в 3—4 мес.
Форма выпуска: таблетки по 0,02 г. Хранение: список А; в защищенном от света месте.
Панкуроний (Pancuronium: синоним: павулон: панкурония бромид и др.) вводят внутривенно в дозах 0,02—0,08 мг/кг.
Форма выпуска: ампулы по 2 мл 0,2% раствора, Хранение: список А; в защищенном от света месте.
Пипекуроний (Pipecuronii bromidum, синоним: ардуан, пипекурий бромид и др.) применяют внутривенно в дозах 0,04—0,06 мг/кг.
Форма выпуска: в ампулах, содержащих по 0,004 г препарата с приложением растворителя (в ампулах по 4 мл). Хранение: список А; при t° 4°.
Тубокурарин-хлорид (Tubokurarini chloridum; синоним: курарин, тубарин и др.) вводят внутривенно в дозах 0,4—0,5 мг/кг.
Форма выпуска: ампулы по 1,5 мл 1% раствора. Хранение: список А.
Недеполяризующие препараты (панкуроний, пипекуроний, тубокурарин-хлорид) при повторных введениях используют в дозах, составляющих 25—30% от первоначальной. Детям К. с. вводят в дозах, в 2 раза меньших, чем дозы для взрослых.
Библиогр.: Бунятян А.А., Рябов Г.А. и Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология, с. 238, М., 1984; Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология, с. 135, М., 1985; Новые миорелаксанты: Химия, фармакология, клиника, под ред. Д.А. Харкевича, М., 1983; Фармакология миорелаксантов под ред. Д.А. Харкевича, с. 288, М., 1989.
Курареподобные средства (curaremimetica: син. миорелаксанты периферического действия)
лекарственные средства, блокирующие передачу нервных импульсов с двигательных нервов на скелетную мускулатуру, вызывая ее расслабление (d-тубокурарина хлорид, дитилин и др.).
Курареподобные средства антидеполяризующие — см. Курареподобные средства недеполяризующие.
Курареподобные средства деполяризующие (син. лептокураре) — К. с., вызывающие стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны, взаимодействуя с н-холинорецепторами скелетных мышц (дитилин и др.).
Курареподобные средства недеполяризующие (син.: курареподобные средства антидеполяризующие, пахикураре) — К. с., вызывающие снижение чувствительности к ацетилхолину н-холинорецепторов скелетных мышц (d-тубокурарина хлорид, диплацин и др.).
источник
3. Курареподобные средства (миорелаксанты – Нм-холиноблокаторы). Общая характеристика, механизм действия, основные фармакологические эффекты.
Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы и вызывающие расслабление скелетных мышц, называют миорелаксантами периферического действия, так как известны миорелаксанты центрального действия (например, бензодиазепины). По химическому строению большинство курареподобных средств относится к четвертичньим аммониевым соединениями с двумя катионными центрами (положительно заряженные атомы азота). Курареподобная активность зависит от концентрации заряда в катионных центрах, характера экранирующих их радикалов, расстояния между атомами азота, а также от строения центральной части молекулы. За счет катионных центров осуществляется полярное взаимодействие веществ с анионными структурами Н-холинорецепторов. Кроме того, определенную роль играют неполярные связи. Курареподобные средства взаимодействуют с М-Холинорецептами нейромышечных синапсов, угнетая нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны. Их взаимодействие с Н-холинорецепторами концевых пластинок, ведет к нарушению функции мышечной клетки и вялому параличу. Деполяризующие курареподобные средства оказывают определенное влияние на электролитный баланс. В результате деполяризации постсинаптической мембраны ионы калия выходят из скелетных мышц и содержание их в экстрацеллюлярной жидкости и плазме крови увеличивается. Это может быть причиной аритмий сердца.
При применении деполяризующих средств в посленаркозном периоде иногда возникают мышечные боли. Считают, что это является результатом микротравм мышц во время их фасцикуляций, связанных с действием деполяризующих препаратов.
Ганглиоблокирующего влияния деполяризующие средства не оказывают. В больших дозах они стимулируют Н-холинорецепторы ганглиев и мозгового вещества надпочечников, повышая артериальное давление, деполяризующие курареподобные вещества стимулируют окончания скелетных мышц. Это приводит к усилению афферентной импульсации в проприоцептивных волокнах и может вызывать угнетение моносинаптических рефлексов.
Миорелаксанты применяют в основном в хирургической практике при операциях, которые требуют расслабления скелетных мышц. Ранее миорелаксанты использовали при операциях с использованием средств для ингаляционного наркоза, так как эти средства сначала вызывают анальгезию, затем выключение сознания и только в более высоких концентрациях расслабляют скелетные мышцы. Активность и продолжительность действия антидеполяризуюших кураре подобных средств могут изменяться под влиянием средств для наркоза. Так, эфир и в меньшей степени фторотан усиливают и пролонгируют миопаралитический эффект антидеполяризующих средств; азота закись и циклопропан не влияют на их активность. Незначительное усиление блокирующего действия антидеполяризующих препаратов возможно при их введении на фоне гексанала или тиопентал-натрия.
Из растений, используемых для изготовления кураре, был выделен алкалоид тубокурарин, который стали выпускать в виде лекарственного препарата.
После внутривенного введения тубокурарина расслабление скелетных мышц начинается через 1–2 мин. Полное расслабление мышц достигается через 3–5 мин. Мышцы расслабляются в определенном порядке: сначала мышцы, ведающие движениями глаз, мышцы лица, гортани, глотки, шеи, пальцев рук, затем мышцы конечностей, туловища. В последнюю очередь расслабляются дыхательные мышцы, диафрагма и наступает остановка дыхания (пациента переводят на искусственную вентиляцию легких). Миорелаксирующее действие, достаточное для оперативного вмешательства, продолжается в зависимости от дозы 40–60 мин. Восстановление тонуса мышц происходит в обратном порядке.
Диапазон доз от минимальной миопаралитической до апноэтической дозы называют широтой миопаралитического действия. У тубокурарина широта миопаралитического действия невелика, поэтому при его применении пациента обычно переводят на искусственную вентиляцию легких.
Блокируя НM-холинорецепторы скелетных мышц, тубокурарин препятствует их возбуждению ацетилхолином. В связи с этим ацетилхолин не вызывает деполяризации мембраны концевой пластинки мышечных волокон. Поэтому его относят к антидеполяризующим миорелаксантам. Однако если увеличить количество ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах с помощью антихолинэстеразных средств, ацетилхолин вытесняет тубокурарин из соединения с NМ–холинорецепторами. При этом нервно-мышечная передача восстанавливается. Таким образом, тубокурарин находится с ацетилхолином в конкурентных взаимоотношениях.
Из антидеполяризующих конкурентных миорелаксантов в анестезиологической практике используют панкуроний, векуроний, пипекуроний, атракурий, мивакурий.
Неостигмин (антихолинэстеразное средство) , используют, в частности, в качестве антагонистов миорелаксантов антидеполяризующего конкурентного действия. Для устранения эффектов неостигмина, связанных с активацией парасимпатической иннервации, за 5–10 мин до неостигмина вводят атропин (нельзя вводить атропин и неостигмин одновременно, так как атропин сначала может вызывать брадикардию).
Известен ряд других курареподобных препаратов – синтетических, полусинтетических и получаемых из растений. Все они блокируют передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы
Большинство курареподобных средств обладает высокой избирательностью действия в отношении нервно-мышечных синапсов. Вместе с тем некоторые из них могут влиять и на другие холинергические синапсы. Ряд антидеполяризующих веществ обладает умеренной ганглиоблокирующей активностью (особенно тубокурарин), одним из проявлений которой является снижение артериального давления, а также угнетающим влиянием на Н-холинорецепторы синокаротидной зоны и мозгового вещества надпочечника. Для некоторых веществ (панкуроний) отмечено выраженное М-холиноблокирующее (ваголитическое) действие в отношении сердца, что приводит к тахикардии.
Тубокурарин и некоторые другие препараты могут стимулировать высвобождение гистамина, что сопровождается снижением артериального давления, повышением тонуса мышц бронхов.
источник
Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы
Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы, вызывают расслабление скелетных мышц. Поэтому их называют миорелаксантами. Более точное название — миорелаксанты периферического действия, так как известны миорелаксанты центрального действия (например, бензодиазепины).
Миорелаксанты применяют в основном в хирургической практике при операциях, которые требуют расслабления скелетных мышц. Ранее при операциях использовали миорелаксирующее действие средств для ингаляционного наркоза. Однако средства для ингаляционного наркоза сначала вызывают анальгезию, затем выключение сознания и только в более высоких концентрациях расслабляют скелетные мышцы. В настоящее время средства для наркоза комбинируют с миорелаксантами.
Первым из известных миорелаксантов был стрельный яд кураре. Индейцы Южной Америки смазывают этим ядом наконечники охотничьих стрел. Попадая в организм животного, кураре вызывает паралич скелетных мышц и животное теряет способность двигаться (мясо таких животных пригодно в пищу, так как кураре практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте).
В 1942 г. канадский анестезиолог H.R. Griffith и его помощник G.E. Johnson применили очищенный препарат кураре для расслабления скелетных мышц при хирургической операции.
В дальнейшем из растений, используемых для изготовления кураре, был выделен алкалоид тубокурарин,который стали выпускать в виде лекарственного препарата.
После внутривенного введения тубокурарина расслабление скелетных мышц начинается через 1-2 мин; полное расслабление мышц достигается через 3-5 мин. Мышцы расслабляются в определенном порядке: сначала мышцы, ведающие движениями глаз, мышцы лица, гортани, глотки, шеи, пальцев рук, затем мышцы конечностей, туловища. В последнюю очередь расслабляются дыхательные мышцы, диафрагма и наступает остановка дыхания (пациента переводят на искусственную вентиляцию легких). Миорелаксирующее действие, достаточное для оперативного вмешательства, продолжается в зависимости от дозы 40-60 мин. Восстановление тонуса мышц происходит в обратном порядке.
Диапазон доз от минимальной миопаралитической до апноэти-ческой дозы называют широтой миопаралитического действия. У тубокурарина широта миопаралитического действия невелика, поэтому при его применении пациента обычно переводят на искусственную вентиляцию легких.
Блокируя NM-холинорецепторы скелетных мышц, тубокурарин препятствует их возбуждению ацетилхолином. В связи с этим аце-тилхолин не вызывает деполяризации мембраны концевой пластинки мышечных волокон. Поэтому тубокурарин относят к антидепо-ляризующим миорелаксантам. Однако если увеличить количество ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах с помощью антихолин-эстеразных средств, ацетилхолин вытесняет тубокурарин из соединения с NM –холинорецепторами. При этом нервно-мышечная передача восстанавливается. Таким образом, тубокурарин находится с ацетилхолином в конкурентных взаимоотношениях. В связи с вышеизложенным, тубокурарин и другие вещества такого же типа называют миорелаксантами антидеполяризующего конкурентного действия. Эти вещества называют также курареподобными средствами.
В настоящее время тубокурарин используют относительно редко в связи с его побочными эффектами. Тубокурарин оказывает ганг-лиоблокирующее и гистаминогенное действие, поэтому при его применении снижается артериальное давление. В связи с гистаминоген-ным действием у некоторых больных тубокурарин может вызывать ларингоспазм, бронхоспазм.
Из антидеполяризующих конкурентных миорелаксантов в анестезиологической практике используют панкуроний, векуроний, пипе-куроний, атракурий, мивакурий.
Панкуроний(павулон) активнее тубокурарина, практически не обладает гистаминогенными и ганглиоблокирующими свойствами, но блокирует М2-холинорецепторы и поэтому вызывает тахикардию. После внутривенного введения препарата миорелаксация развивается через 4-6 мин и продолжается около 60 мин.
Пипекуроний(ардуан) отличается длительностью действия — около 2 ч.
Векуроний(норкурон). Побочные эффекты относительно мало выражены; длительность действия — около 30 мин.
Мивакурийдействует 10-20 мин, так как гидролизуется холин-эстеразой плазмы крови (бутирилхолинэстераза; ложная холинэс-тераза, псевдохолинэстераза).
Атракурийдействует 15—30 мин, так как подвергается неэнзимати-ческому гидролизу (элиминация Хофманна) и частично — действию бутирилхолинэстеразы. Поскольку элиминация атракурия не зависит от деятельности печени и почек, препарат можно применять у больных с печеночной или почечной недостаточностью.
В качестве антагонистов миорелаксантов антидеполяризующего конкурентного действия используют антихолинэстеразные средства, в частности, неостигмин. Для устранения эффектов неостигмина, связанных с активацией парасимпатической иннервации, за 5-10 мин до неостигмина вводят атропин (нельзя вводить атропин и неостигмин одновременно, так как атропин сначала может вызывать брадикардию).
Кроме миорелаксантов антидеполяризующего конкурентного действия, существуют миорелаксанты деполяризующего действия, из которых в клинической практике применяют суксаметоний(сукцинил-холин, дитилин, листенон).
По химическому строению суксаметоний представляет соединение двух молекул ацетилхолина (диацетилхолин). Поэтому на NM-xoлинорецепторы скелетных мышц суксаметоний сначала действует точно так же, как и ацетилхолин — вызывает деполяризацию клеточной мембраны и кратковременные сокращения мышечных волокон — мышечные подергивания (фасцикуляции). Однако затем действие сукса-метония отличается от действия ацетилхолина. В противоположность ацетилхолину суксаметоний не разрушается ацетилхолинэстеразой и поэтому вызывает стойкую деполяризацию клеточной мембраны. На фоне стойкой деполяризации медиатор (ацетилхолин) не может вызывать потенциалы действия. Передача возбуждения в нервно-мышечных синапсах нарушается; после фасцикуляции наступает расслабление скелетных мышц.
Суксаметоний быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови (бутирилхолинэстераза). Длительность действия препарата 3—5 мин. В случае генетической недостаточности холинэстеразы плазмы крови суксаметоний может действовать гораздо длительнее (до 2—6 ч). Прекратить действие суксаметония можно путем переливания свежей цитратной крови (содержит бутирилхолинэстеразу).
В отличие от влияния на действие миорелаксантов антидеполяризующего типа антихолинэстеразные средства не ослабляют, а усиливают и удлиняют действие суксаметония. Это связано с тем, что антихолинэстеразные вещества 1) ингибируют холинэстеразу плазмы крови, 2) повышают концентрацию ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах (ацетилхолин поддерживает состояние стойкой деполяризации).
Сравнительная характеристика антидеполяризующих и деполяризующих миорелаксантов приведена в табл. 2 на примере тубоку-рарина и суксаметония.
Побочные эффекты суксаметония:
• мышечные боли после окончания хирургической операции (связаны с мышечными фасцикуляциями в начале действия препарата); возможен рабдомиолиз;
• гиперкалиемия (связана с выходом из волокон скелетных мышц ионов К + в связи со стойкой деполяризацией);
Таблица 2.Сравнительная характеристика тубокурарина и суксаметония
| Эффекты | Тубокурарин | Суксаметоний |
| Влияние на мембрану концевой пластинки | Стабилизация | Деполяризация |
| Мышечные фасцикуляции | Отсутствуют | Наблюдаются в начале действия |
| Взаимодействие с антихолин- эстеразными средствами | Антагонизм | Синергизм |
• брадикардия (суксаметоний может стимулировать М2-холинорецепторы сердца);
• тахикардия и артериальная гипертензия (может быть при повторных введениях в связи со стимуляцией суксаметонием симпатических ганглиев);
• повышение внутриглазного давления (суксаметоний вызывает тоническое сокращение экстраокулярных мышц; при этом затрудняется отток внутриглазной жидкости);
• повышение секреции слюнных и бронхиальных желез (М-холиномиметическое действие);
• «двойной блок»; при многократных (6-8 раз) повторных введениях суксаметония деполяризационный блок нервно-мышечной передачи сменяется антидеполяризационным; это связывают с десенсити-зацией NM -холинорецепторов в связи с длительным деполяризующим действием суксаметония; в этом случае антихолинэстеразные средства могут ослабить миорелаксирующее действие суксаметония;
• гистаминогенное действие и связанные с этим реакции гиперчувствительности (крапивница, бронхоспазм);
• злокачественная гипертермия (чаще всего при совместном применении с галотаном, изофлураном); проявляется тоническим сокращением скелетных мышц и быстрым повышением температуры тела до 41—43 °С; злокачественная гипертермия связана с повышенным высвобождением Са 2+ из саркоплазматического ретикулума; для ее устранения внутривенно вводят дантролен, который уменьшает высвобождение Са 2+ из саркоплазматического ретикулума.
Миорелаксанты периферического действия применяют в основном при хирургических операциях, которые требуют расслабления скелетных мышц.
При операциях на сердце и легких используют способность этих препаратов выключать естественное дыхание (пациента переводят на искусственную вентиляцию легких).
Под действием миорелаксантов удается значительно легче вправлять вывихи, производить репозицию костных отломков при переломах.
Миорелаксанты короткого действия, в частности суксаметоний, используют для облегчения интубации (введение интубационной трубки при ингаляционном наркозе).
Миорелаксанты применяют также при лечении столбняка, при отравлении стрихнином, т.е. в случаях, когда наблюдаются сильные тонические судороги и вследствие длительного сокращения мышц нарушается дыхание. Миорелаксанты, вызывая расслабление мышц, устраняют судороги.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Б) КУРАРЕПОДОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
(мышечные релаксанты)
Препараты этой группы взаимодействуют с Н-холинорецепторами скелетных мышц и нарушают передачу импульсов с двигательных нервов, что ведет к расслаблению скелетной мускулатуры. Мышцы расслабляются в определенной последовательности: глазодвигательные, мимические, шейные, конечностей, в последнюю очередь — дыхательные, межреберные и диафрагма.
На Н-холинорецепторы внутренних органов и ЦНС мышечные релаксанты очень мало влияют и только в больших дозах. При приеме внутрь курареподобные препараты плохо всасываются, относительно быстро выводятся почками, поэтому могут вызывать присущее им действие только в больших дозах.
По механизму действия мышечные релаксанты делятся на препараты, вызывающие стойкую поляризацию синапса (пахикураре) и деполяризацию синапса (лептокураре). Первые являются конкурентными антагонистами ацетилхолина, соединяются с постсинаптической мембраной, препятствуют взаимодействию с ней ацетилхолина, в результате не наступает деполяризация и импульс не передается — мышца расслабляется. Для устранения действия недеполяризующих мышечных релаксантов назначают антихолинестеразные препараты (прозерин, галантамин). Они способствуют накоплению и усилению действия ацетилхолина (антагониста пахикураре) и восстановлению нервномышечной проводимости. К курареподобным препаратам этой группы относятся тубокурарина хлорид, диплацин, теркуроний, мелликтин и др.
Препараты, вызывающие стойкую деполяризация (лептокураре) подобно ацетилхолину, возбуждают Н-холинорецепторы скелетных мышц, вызывают деполяризацию постсинаптической мембраны, но в отличии от ацетилхолина они медленно гидролизуются холинэстеразой, наступает стойкая деполяризация. Не происходит реполяризация и постсинаптическая мембрана не отвечает на поступление следующих импульсов, исходящих из нервных окончаний. В начале действия лептокураре мышечные волокна отвечают сокращением – фибрилляцией, а затем расслабляются. В случае передозировки этих препаратов или повышенной чувствительности к ним (наблюдается при генетически обусловленном дефиците фермента холинэстеразы) для восстановления двигательной активности и дыхания следует перелить свежую кровь (содержит холинэстеразу), проводить искусственное дыхание.
Курареподобные вещества и наркозные средства взаимно потенциируют действие друг друга. При применении мышечных релаксантов необходимо наличие аппарата для искусственого дыхания, антихолинэстеразных и других средств.
Показания к применению: в хирургии для расслабления скелетной мускулатуры во время операции, при вправленни вывихов и репозиции отломков костей при переломах, для уменьшения или устранения судорог при столбняке и других судорожных состояниях.
Подбирая различную дозу, можно вызвать расслабление лишь отдельных групп мышц или вызвать тотальное расслабление скелетной мускулатуры.
Противопоказания: миастения, нарушение функции печени, почек, истощение.
Тубокурарина хлорид — Tubocurarini chloridum
Белый кристаллический порошок, растворим в воде, получают синтетическим путем. Выделен из стрельного яда кураре, представляющего собой смесь экстрактов из южноамериканских растений рода Strychnos и др. Способствует высвобождению гистамина, что может вызвать спазм гортани и бронхов, снижает АД на 15-20 мм Hg вследствие ганглиоблокирующего действия. Вводится в/в. Максимальный эффект наступает через 3-4 минуты, продолжается 20-40 минут.
Формавыпуска: ампулы по 1,5 мл 1% раствора.
Диплацин— Diplacinum, Diplacini dichloridum
Белый кристаллический порошок, хорошо растворим в воде. Полное расслабление скелетной мускулатуры наступает через 5-6 минут. Продолжительность действия 20-25 минут.
Формавыпуска: ампулы по 5 мл 2% раствора.
Теркуроний — Tercuronium
Белый с зеленоватым оттенком порошок, плохо растворим в воде. Вводят в/в по 8-10 мг, эффект сохраняется в среднем 40 минут, при этом происходит полное расслабление мускулатуры, в том числе и дыхательной. Может вызвать непродолжительное незначительное снижение АД.
Формавыпуска: 0,5% раствор в ампулах по 1 мл.
Ардуан – Arduanum (Пипекурония бромид — Pipecuronii bromide)
Кристаллический порошок белого цвета. Выпускается в сухом виде в ампулах. Вводится в/в в дозах 0,02 – 0,08 мг/кг в прилагаемом растворителе. Эффект наступает через 2-3 минуты и продолжается от 30 до 90 минут. Не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему.
Формавыпуска: ампулы по 4 мг, растворитель в ампулах по 2 мл.
Мелликтин — Mellictinum
Алкалоид, выделенный из растений живокость сетчатоплодная, полубородатая и др. (Delphinium dicticarpum, semibarbatum). Белый, мелкокристаллический порошок, мало растворим в воде. По химической структуре является третичным аммониевым соединением. Хорошо всасывается при приеме внутрь, оказывает ганглиоблокирующее действие, несколько снижает АД. Назначают внутрь от 3 до 8 недель при лечении гиперкинезов, спастических парезов и параличей, связанных с воспалительными и сосудистыми заболеваниями пирамидной системы.
Дитилин — Dithylinum, Listenon*, Myorelaxin*, Suxcemethonii iodidum
Белый кристаллический порошок, легко растворяется в воде. Является главным представителем деполяризующих (лептокураре) мышечных релаксантов. При в/в введении вызывает быстрое и непродолжительное действие, до 10 минут. При повторном введении продолжительность действия увеличивается. Может вызвать при повторном введении двойной блок, т.е. наступает вслед за деполяризацией стойкая поляризация. В этих случаях для восстановления нервно-мышечной проводимости вводят антихолинэстеразные средства.
Побочные эффекты: может быть брадикардия, аритмии, снижение АД, бронхоспазм, аллергические реакции.
Часто, спустя 10-12 часов после применения дитилина, вследствие фибрилляции мышц, наступают мышечные боли, особенно в пояснице, конечностях. Они выражены в разной степени и проходят через 1,5-2 суток.
Формавыпуска: порошок и 2% раствор в ампулах по 5 и 10 мл.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Курареподобные средства. Миорелаксанты
Лекарственные препараты, которые избирательно действуют на Нм – рецепторы.
По химической структуре представляют собой, как и ганглиоблокаторы, бисчетвертичные аммонийные соединения( применяют парентерально, чаще всего внутривенно). В анестезиологии применяют в качестве расслабляющих, как средства при наркозе.
Избирательность действия на Нм – рецепторы обусловлено химическим строением. У миорелаксантов между двумя атомами азота расположено 9 – 10 атомов углерода, а у ганглиоблокаторов 5 – 6.
По механизму действия выделяют две группы:
· метиллектин( является исключением – третичное аммонийное соединение). Производное дельфиниума, применяется внутрь.
Механизм действия миорелаксантов антидеполяризующего типа действия.
Действуют подобно ганглиоблокаторам. Обладают аффинитетом, но не обладают внутренней активностью, экранируют Нм – рецепторы от действия ацетилхолина, то есть являются конкурентными блокаторами. Если уровень ацетилхолина повышен, то он способен вытеснять миорелаксанты.
Синергисты миорелаксантов антидеполяризующего типа действия:
· центральные миорелаксанты( транквилизаторы)
· наркозные средства( эфир, фторотан)
· антибиотики, вызывающие миорелаксирующее действие( аминогликозиды) – неомицин( нужно уменьшать дозу).
Антагонисты миорелаксантов антидеполяризующего типа действия:
· прозерин( декурарезирующее средство)
· галантамин ( идет накопление ацетилхолина, который вытесняет миорелаксант). Используется для восстановления дыхания и тонуса мышц.
2.деполяризующие. Основной представитель — дитилин.
Механизм действия деполяризующих миорелаксантов.
Структура напоминает ацетилхолин. Дитилин своими атомами азота связывается с анионным центром Нм – рецептора, вызывает деполяризацию, натрий входит в клетку.
Но в отличие от ацетилхолина, который действует очень кратковременно, так как разрушается ацетилхолинэстеразой, дитилин вызывает стойкую деполяризацию, так как не разрушается ацетилхолинэстеразой, а разрушается псевдохолинэстеразой плазмы. Стойкая деполяризация приводит к расслаблению мышцы.
Время действия – 5 – 10 минут.
Синергисты деполяризующих миорелаксантов.
· Антихолинэстеразные средства( прозерин, галантамин)
Антагонистов нет, что опасно, так как возможно наличие идиосинкразии по псевдохолинэстеразе. Помощь при этом синдроме – введение цельной крови с эстеразой.
Классификация миорелаксантов по длительности действия:
1.короткого – 5 – 10 минут – дитилин
2.длительного – пипекуроний(80 – 100 минут), тубокурарин
Зависят от широты миопаралитического действия – это диапазон между дозой, вызывающей расслабление, и дозой, вызывающей остановку дыхания.
1.анестезиология. При операциях, когда нужно соблюдать отключение дыхания и переводить пациента на искусственное дыхание, используют миорелаксанты с узкой широтой действия(1:1.7) – тубокурарин, панкуроний, пипекуроний. Используется при операциях на сердце, щитовидной железе. Если у препарата высокая широта действия – дитилин(1:1000), т используют при репозиции костных обломков, выправлении вывиха( не требуется отключение дыхания).
2.лечение спастичности( повышенный тонус мышц – нарушения экстрапирамидной системы, болезнь Паркинсона). Используют миллектин.
3.купирование судорог, вызванных стрихнином( используется в качестве антидота).
Обусловлены малой избирательностью действия.
· В отношении ССС минимальными побочными эффектами обладает пипекуроний, максимальными – тубокурарин( проявляется гипотонией, так как он в больших дозах блокирует ганглии Нн — рецепторы). Тубокурарин является либератором гистамина( вызывает его высвобождение, приводя к снижению артериального давления, бронхоспазму), поэтому используют противогистаминные средства. У панкурония наблюдается тахикардия из – за блока парасимпатических ганглиев.
· Дитилин. Перед тем как скелетная мышца расслабится, может наблюдаться фасцикуляция( хаотическое сокращение), что может приводить к микротравмам, вследствие чего имеют место послеоперационные боли. Во – вторых, может кратковременно повышаться артериальное давление, так как он возбуждает Н – рецепторы мозгового слоя надпочечников и усиливает выброс адреналина. В – третьих, аритмии( их механизм может быть связан с несколькими моментами: длительная деполяризация мышечных волокон приводит к гиперкалиемии; вторая причина – препарат способен усиливать выброс адреналина, а также может возбуждать М – рецепторы сердца). В – четвертых, идиосинкразия – вследствие дефицита псевдохолинэстеразы, что приводит к остановке дыхания и эффект пролонгируется до 4 – 5 часов.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9456 — 
| 7326 — 
или читать все.
85.95.179.227 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник