Длинная ладонная мышца определить наличие

Источники сухожильных трансплантатов

В качестве сухожильных аутотрансплантатов используются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений.

Сухожилие длиной ладонной мышцы имеет значительную длину (от 15 до 20 см и более, включая внутримышечную часть), достаточную площадь поперечного сечения и прочность. Его утрата не вызывает функциональных нарушений, а взятие — технических трудностей.

К недостаткам этого источника сухожильных трансплантатов относятся ограниченное количество пластического материала, отсутствие сухожилия у 15% людей и иногда недостаточная его длина. В связи с этим наиболее часто сухожилие длинной ладонной мышцы используют при пластике сухожилия сгибателя на коротких пальцах кисти (I и V), когда поврежден лишь один палец. При множественных повреждениях пальцев предпочтительно использовать другие источники пластического материала.

Техника взятия. Проверить наличие сухожилия длинной ладонной мышцы можно, если напрячь выпрямленные пальцы кисти при ее некотором сгибании в лучезапястном суставе (рис. 14.5.1). Из небольшого поперечного доступа сухожилие обнажают у места перехода в ладонный апоневроз. При этом следует быть осторожным, чтобы не повредить расположенный рядом срединный нерв.

Конец сухожилия прошивают и отсекают, после чего при потягивании за лигатуры с одновременной пальпацией легко определить его ход под кожей. Это позволяет из двух дополнительных поперечных доступов полностью выделить сухожилие до его ваутримышсчного участка (рис. 14.5.2, а), после чего его отсекают от мышечного брюшка. Данная процедура может быть выполнена и из одного доступа с помощью специального инструмента — сухожильного распатора (рис. 14.5.2, б).

Сухожилия длинных разгибателей II—V пальцев стопы. Для данного источника характерны значительное число донорских сухожилий (по 4 на каждой стопе), их значительная длина (до 25—30 см), а также незначительные утраты функции и косметический дефект после взятия.

В то же время иногда сухожилия имеют недостаточно толщину (чаще на IV—V пальцах), а их выделение на всю длину технически непросто. Данный источник сухожилий широко используется в хирургии кисти, а также при восстановительных операциях на других сегментах.

Техника взятия. На обескровленном сегменте из коротких (по 5 мм) поперечных разрезов на уровне головок плюсневых костей (рис. 14.5.3, б) выделяют, прошивают и отсекают концы сухожилий длинных разгибателей II—V пальцев. При этом сухожилия коротких разгибателей этих же пальцев должны быть сохранены.

Из следующего поперечного доступа на уровне поперечного сустава предплюсны (шопарова сустава) могут быть выделены уже все 4 сухожилия, расположенные рядом друг с другом. Из третьего продольного доступа длиной до 8 см, расположенного сразу над проксимальным краем поддерживающей сухожилия разгибателей связки, обнажают сухожилия длинных разгибателей II—V пальцев, которые обычно уже невозможно разделить, так как они представляют собой один общий ствол.

После этого аккуратно вскрывают сухожильное влагалище и вводят в него в дистальном направлении проводник Розова, стремясь пройти до ближайшего разреза по поверхности крайнего сухожилия. С помощью проводника каждое сухожилие выводят в проксимальную рану и, таким образом, разделяют общий сухожильный ствол. Затем сухожилия отсекают от мышцы и после снятия жгута и остановки кровотечения наглухо послойно зашивают рану (включая глубокую фасцию).

При использовании сухожильного распатора в доступе на голени нет необходимости, а процедура взятия трансплантатов упрощается (рис. 14.5.3, а).

По особым показаниям, сухожилия длинных разгибателей пальцев стопы могут быть включены в тыльный лоскут стопы и использованы как кровоснабжаемые трансплантаты.

Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти используются при пластике сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти. К их преимуществам относят их значительную толщину, длину и количество, а также простоту техники взятия. По своим характеристикам они наилучшим образом подходят для замещения глубоких сухожилий. Однако их использование имеет и существенные отрицательные стороны.

Прежде всего у короткопалых субъектов эти сухожилия могут быть относительно короткими. Это заставляет их брать вместе с внутримышечной частью, после чего мышца уже не может быть использована, а сила сгибания пальца заметно снижается. Кроме того, взятие сухожилий поверхностных сгибателей требует значительных по величине доступов, что невыгодно и с косметической точки зрения.

Важно отметить, что данная донорская зона располагается на протяжении костно-фиброзных каналов пальцев и поэтому является самой неблагоприятной (в сравнении с любыми другими зонами) из-за отрицательного влияния Рубцовых сращений, неизбежно образующихся вокруг сухожилий глубоких сгибателей донорского пальца. Такой палец в послеоперационном периоде сам требует полноценной реабилитации, которая далеко не всегда может окончиться полным восстановлением функции.

Вот почему целесообразно использовать сухожилия поверхностных сгибателей только поврежденного пальца и только лишь в том случае, когда уровень травмы находится в «критической» зоне.

При травме на более проксимальном уровне сухожильный трансплантат может стать слишком коротким для его эффективного применения. Транспозиция же сухожилия поверхностного сгибателя с соседнего, более длинного и неповрежденного (!) пальца является грубой ошибкой.

Техника взятия. Вместе с проксимальным концом поврежденного сухожилия глубокого сгибателя пальца поверхностное сухожилие выделяют из соответствующего доступа на кисти и выводят в S-образную рану на предплечье. Затем сухожилие поверхностного сгибателя пальца выделяют до уровня мышцы и отсекают, предварительно прошив его остающийся в мышце конец. Последний подшивают к центральному концу сухожилия глубокого сгибателя после его восстановления.

Сухожилие подошвенной мышцы имеет значительную длину и толщину, что позволяет использовать его в хирургии сухожилий кисти. Его недостаток — ограниченное количество пластического материала, что позволяет использовать данный источник лишь для тендопластики на одном пальце. Кроме того, сухожилие отсутствует у 7% людей и не может быть идентифицировано перед операцией.

Техника взятия. Из 5-сантиметрового вертикального разреза кпереди от медиального края пяточного сухожилия выделяют сухожилие подошвенной мышцы и с помощью сухожильного распатора забирают (рис. 14.5.4). При этом инструмент должен проходить параллельно оси голени при разогнутой в коленном суставе конечности.

Широкая фасция бедра является практически неограниченным источником пластического материала и при замещении крупных сухожилий должна быть свернута в трубку. В связи с тем, что ее поверхность обладает не столь высокими показателями скольжения, лоскуты из широкой фасции бедра не используют для замещения дефектов сухожилий сгибателей пальцев кисти.

В то же время их пересадка может дать хороший результат при замещении других сухожилий, в том числе в виде кровоснабжаемых трансплантатов, включающих кожно-фасциальные лоскуты с наружной поверхности
бедра.

Аутопластика сухожилий

Использование аутосухожилий для тендопластики наиболее распространено в клинической практике. В зависимости от конкретных условий используются пять ее основных вариантов.

Одноэтапная тендопластика некровоснабжаемым трансплантатом является наиболее распространенной операцией, в ходе которой сухожильную вставку вшивают в дефект сухожилия.

В подавляющем большинстве случаев операция данного типа выполняется при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Двухэтапная тендопластика применяется исключительно в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти и заключается в том, что в ходе 1-го этана лечения создают более благоприятные условия для последующей пересадки сухожильного трансплантата.

Тендопластика, сочетающаяся с пересадкой сложных кожных лоскутов. При сочетании дефектов сухожилий с дефектами кожи эти две проблемы могут быть решены одномоментно, так как только при нормальном состоянии окружающих сухожилие тканей может быть восстановлена их функция.

Наиболее часто эта ситуация возникает при ранениях предплечья в нижней трети. После пересадки в дефект сложного кожного лоскута через последний могут быть проведены сухожильные трансплантаты.

Эти две задачи могут решаться и последовательно в ходе двухэтапного лечения. Это значительно удлиняет его продолжительность и требует повторного вмешательства в одной и той же анатомической зоне.

Пересадка кровоснабжаемых сухожильных трансплантатов. При сочетании дефекта мягких тканей с дефектом сухожилий могут быть использованы кровоснабжаемые комплексы тканей, включающие сухожилия.

Для этого может быть использован тыльный лоскут стопы, взятый с сухожилиями длинных разгибателей II—V пальцев. Комплексы тканей с наружной поверхности бедра могут включать широкую фасцию, лоскуты которой могут заместить дефекты сухожилий.

Транспозиция сухожилий является одним из методов замещения дефектов сухожилий, когда для этого используют рядом расположенное сухожилие, мышца которого может быть переключена на новую функцию без значительных функциональных утрат. Наиболее часто используют одно из парных сухожилий смежных с зоной дефекта (поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, общий и собственный разгибатели II и V пальцев кисти).

источник

Длинная ладонная мышца

Длинная ладонная мышца – это относительно тонкая поверхностная мышца предплечья передней группы, расположенная центрально. Эта мышца берет своё начало от сухожилия общего сгибателя на медиальном надмыщелке плечевой кости, образуя веретенообразное мышечное брюшко между лучевым сгибателем запястья и локтевым сгибателем запястья.

Структура длинной ладонной мышцы может различаться от клиента к клиенту, однако в большинстве случаев эта мышца залегает над удерживателем сухожилий сгибателей в запястье. Дистальное сухожилие крепится к удерживателю сгибателей, а затем входит в ладонный апоневроз треугольной формы. Точно так же, как подкожная мышца шеи, расположенная на передней поверхности шеи, длинная ладонная мышца крепится к мягким тканям, а не к кости.

Поскольку длинная ладонная мышца расположена в предплечье центрально, она не участвует в абдукции или аддукции запястья. Основная работа этой мышцы заключается в сгибании запястья и напряжение ладонной фасции, апоневроза – сплетение соединительной ткани, прикрепляющееся к основанию второй, третьей, четвёртой и пятой пястной кости. Эта структура защищает расположенные под ним сухожилия сгибателей пальцев кисти и укрепляет кожу ладони. В напряженном состоянии ладонная фасция помогает придать ладони чашеобразную форму. Это обеспечивает силу хвата при удержании предметов в руке.

Поскольку длинная ладонная мышца берёт своё начало от медиального надмыщелка плечевой кости, она участвует в сгибании предплечья в локтевом суставе. Однако в этом движении она участвует не так интенсивно, как двуглавая мышца плеча, плечевая и плечелучевая мышца. Эта мышца способствует поддержанию стабильности сустава, когда локоть находится близко к положению полного разгибания. Примеры движений в таком положении – замах клюшкой при игре в гольф, бросание мяча или удар из-за головы, например, при рубке дров топором. Её одна из самых распространённых дисфункций – фиброз ладонного апоневроза, известный также как контрактура Дюпюитрена. При развитии этого заболевания наблюдается ограничение подвижности при разгибании пальцев, особенно при разгибании безымянного и мизинца. Также возможно появление поверхностных триггерных точек, ощущение покалывания в ладони, отдающее в основание большого пальца, но не в сами пальцы. Также клиенты могут отмечать болезненную чувствительность ладони и трудности при удержании предметов.

Действия, требующие от человека хватательных движений или приложения давления к ладони (например, ходьба с тростью) приводят к обострению данных симптомов. Чтобы предупредить развитие и избавиться от данных проблем, необходимо восстановить физиологический диапазон подвижности, снять мышечное напряжение и улучшить кровоток в данной мышце, а также избавиться от адгезий в ладонной фасции.

ПАЛЬПАЦИЯ ДЛИННОЙ ЛАДОННОЙ МЫШЦЫ

Положение: клиент лежит на спине, предплечье находится в положении супинации.

1. Пассивно согните руку в локте, после согните ладонь запястье, чтобы расслабить мышцы.

2. Определите месторасположение медиального надмыщелка и сухожилие сгибателей большим пальцем.

3. Двигайтесь дистально и медиально по мышечному брюшку длинной ладонной мышцы.

4. Попросите клиента придать ладони куполообразную форму, в это время сопротивляйтесь этому движению у основания пальцев и большого пальца, чтобы определить точное месторасположение.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ КЛИЕНТОВ НА ДОМ

РАСТЯЖКА РАЗГИБАТЕЛЯ ЗАПЯСТЬЯ

1. Встаньте или сядьте, вытяните руку вперёд ладонью вверх.

2. Слегка согните руку в локте, а другой рукой потяните вниз пальцы вытянутой руки, чтобы почувствовать лёгкое растяжение мышц ладони и запястья.

3. Попробуйте растянуть интенсивнее, постепенно разгибая руку в локте.

4. Растягивайте до тех пор, пока не почувствуете снятие мышечного напряжения в ладони и кисти.

источник

Длинная ладонная мышца определить наличие

Как правило, мы уверены, что хорошо знаем собственное тело с ног до головы. А если чего-то не знаем, то необходимую информацию можем получить из книг по анатомии человека. Но есть органы, которые даже в медицинских справочниках упоминаются достаточно редко.

Слезные точки

Если вы оттянете верхнее или нижнее веко глаза, то во внутреннем его углу увидите крошечное отверстие. Получается, что таких отверстий по два на каждый глаз, а всего их четыре. Предназначены они для оттока слез. Именно поэтому их называют слезными точками.

Якобсонов орган

Благодаря ему животные способны ощущать феромоны, испускаемые их сородичами. Есть ли этот орган у людей – вопрос спорный. Ученые считают, что у человеческих эмбрионов он имеется, но по мере развития атрофируется, оставляя после себя ямку на одной стороне (или на обеих) носового прохода. Однако сенсорные нейроны в ней отсутствуют. Поэтому феромоны мы можем улавливать лишь с помощью обоняния.

Ушные мышцы

Некоторые люди — их не более 10-20% от всего человечества — умеют шевелить ушами, и делают они это благодаря ушным мышцам, связанным с внешним ухом. Их у человека три, но, по большому счету, они ему не нужны.

Ладонные мышцы

Такие мышцы есть только у 86% всех людей на земном шаре. Они проходят от локтя до ладони. Чтобы проверить, являетесь ли вы обладателем ладонной мышцы, коснитесь большого пальца на руке мизинцем, а затем напрягите мышцы запястья. Считается, что ладонные мышцы делают запястье более гибким. Но у современного человека нет необходимости в этом органе. Возможно, он требовался в далеком прошлом нашим предкам – приматам, для удобства лазанья по деревьям.

Мышцы «гусиной кожи»

«Гусиная кожа» обычно появляется, когда нам холодно или мы чего-то боимся. Происходит это благодаря сжатию крохотных мышц, расположенных на теле вокруг волосяных фолликулов. Наверное, вы замечали, что у животных шерсть иногда встает дыбом. Наши далекие предки были довольно волосаты, но у современного человека шерсти нет, поэтому в «экстремальных» ситуациях его кожа просто покрывается пупырышками.

Брыжейка

Этот орган официально появился в медицине лишь в ноябре 2016 года. Речь идет о двойной складке брюшной полости, соединяющей кишечник с брюшным отделом. Ранее считалось, что эту функцию выполняют сразу несколько органов. Впрочем, настоящее назначение брыжейки специалистам пока еще не вполне ясно.

Хвост

О том, что у человека имеется такая часть тела, как копчик, всем, конечно, хорошо известно. Это – атавизм, остатки хвоста, которым когда-то обладали предки человека. Но дело в том, что хвосты имеются и у людей. Ими обладают человеческие эмбрионы в первые 10 недель внутриутробного развития. А иногда дети появляются на свет с небольшой выпуклостью в районе копчика. В старину людей с «хвостиком» принимали за отродье дьявола, боялись их как колдунов и ведьм. В наше время лишний орган легко удалить хирургическим путем.

источник

Длинная ладонная мышца

ПАЛЬПАЦИЯ ДЛИННОЙ ЛАДОННОЙ МЫШЦЫ

Положение: клиент лежит на спине, предплечье находится в положении супинации.

1. Пассивно согните руку в локте, после согните ладонь запястье, чтобы расслабить мышцы.

2. Определите месторасположение медиального надмыщелка и сухожилие сгибателей большим пальцем.

3. Двигайтесь дистально и медиально по мышечному брюшку длинной ладонной мышцы.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ КЛИЕНТОВ НА ДОМ

РАСТЯЖКА РАЗГИБАТЕЛЯ ЗАПЯСТЬЯ

1. Встаньте или сядьте, вытяните руку вперёд ладонью вверх.

3. Попробуйте растянуть интенсивнее, постепенно разгибая руку в локте.

4. Растягивайте до тех пор, пока не почувствуете снятие мышечного напряжения в ладони и кисти.

источник

Лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца

Содержание

Лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца [ править | править код ]

Лучевой сгибатель запястья (m. flexor сагрi radialis) сгибает суставы запястья или вызывает лучевое отведение кисти. Кроме этого, как и локтевой сгибатель запястья, он передает тягу длинных разгибателей к суставам пальцев посредством фиксации суставов запястья.

Длинная ладонная мышца (m. palmaris loпgus) — очень слабый сгибатель предплечья и слабый сгибатель суставов запястья. Она натягивает ладонный апоневроз и напрягается при сведении кончиков большого пальца и мизинца.

Начало [ править | править код ]

Прикрепление [ править | править код ]

Лучевой сгибатель запястья: ладонная поверхность основания II пястной кости, иногда III пястной кости
Длинная ладонная мышца: ладонный апоневроз

Иннервация [ править | править код ]

Особенности [ править | править код ]

Длинная ладонная мышца может отсутствовать. Помимо нижеуказанных функций она также напрягает ладонный апоневроз.

Сгибание в лучезапястном суставе

*М. extensor carpi radialis longus

*M. extensor carpi radialis brevis

Лучевой сгибатель запястья: лучевое отведение

*М. extensor carpi radialis longus

*M. extensor carpi radialis brevis

* M. extensor carpi ulnaris *M. flexor carpi ulnaris

Сгибание предплечья (слабо)

*M. extensor carpi radialis longus

*M. extensor carpi radialis brevis

Пронация предплечья(лучевой сгибатель запястья при разогнутом предплечье) (слабо)

*M. brachioradialis (из положения супинации до среднего положения)

*М. extensor carpi radialis longus (при согнутом предплечье)

*M. brachioradialis (из положения пронации до среднего положения)

*М. extensor carpi radialis longus (при разогнутом предплечье)

Ладонное сгибание кисти. Функциональные мышечные тесты [ править | править код ]

Длинная ладонная мышца считается вспомогательной при ладонном сгибании кисти, которое в основном выполняется локтевым и лучевым сгибателями запястья.

Сгибатели кисти, которые можно пропальпировать (от лучевой стороны к локтевой):
- m. flexor pollicis longus;
- m. flexor carpi radialis;
- m. palmaris longus;
- m. flexor digitorum superficialis;
- m. flexor carpi ulnaris.

Участие в спорте [ править | править код ]

Как сгибатели кисти в лучезапястном суставе данные мышцы выполняют как статическую (метание молота, фехтование, теннис), так и динамическую работу [ гандбол, метание копья, метание диска, толкание ядра, тяжелая атлетика, каякинг, спортивная гимнастика, борьба и плавание (кролем, баттерфляем, кролем на спине)]. Лучевой сгибатель запястья дополнительно участвует в лучевом отведении в конце фазы броска при метании диска и фазы толчка при плавании брассом. Как слабый сгибатель предплечья данные мышцы соучаствуют в работе сокращения главных сгибателей (двуглавой мышцы плеча, плечевой мышцы, плечелучевой мышцы) в следующих видах спорта: скалолазание, спортивная гимнастика (подтягивание на перекладине), прыжки с шестом, бокс, гандбол (бросок предплечьем без возврата руки), тяжелая атлетика, гребля, каякинг, санный спорт, стрельба из лука, плавание (все виды), велоспорт (спринт), вольная борьба, дзюдо и фехтование. Лучевой сгибатель запястья дополнительно выполняет пронацию предплечья, помогая круглому пронатору при метании копья, занятиях всеми видами борьбы (вольная, дзюдо), фехтованием, плаванием (брассом, кролем, баттерфляем) и скалолазанием.

источник

Длинная ладонная мышца

ПАЛЬПАЦИЯ ДЛИННОЙ ЛАДОННОЙ МЫШЦЫ

Положение: клиент лежит на спине, предплечье находится в положении супинации.

1. Пассивно согните руку в локте, после согните ладонь запястье, чтобы расслабить мышцы.

2. Определите месторасположение медиального надмыщелка и сухожилие сгибателей большим пальцем.

3. Двигайтесь дистально и медиально по мышечному брюшку длинной ладонной мышцы.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ КЛИЕНТОВ НА ДОМ

РАСТЯЖКА РАЗГИБАТЕЛЯ ЗАПЯСТЬЯ

1. Встаньте или сядьте, вытяните руку вперёд ладонью вверх.

3. Попробуйте растянуть интенсивнее, постепенно разгибая руку в локте.

4. Растягивайте до тех пор, пока не почувствуете снятие мышечного напряжения в ладони и кисти.

источник

Длинная ладонная мышца определить наличие

а) Определения:
• Передний-ладонный
• Локтевой-медиальный
• Лучевой-латеральный

3D-реконструкция тыльной поверхности запястья при пронации. Ладонная поверхность запястья при пронации.

б) Костные структуры запястья:

• Дистальный отдел лучевой кости: сочленяется с ладьевидной, полулунной и локтевой костями:
о Шиловидный отросток лучевой кости образует изгиб вдоль латеральной стороны ладьевидной кости
о Лучевая ямка — небольшое углубление для сочленения с ладьевидной костью
о Полулунная ямка-небольшое углубление для сочленения с полулунной костью
о Лучевая и полулунная ямки разделены гребнем
о Бугорок Листера — выступ на задней поверхности, проксимальнее сустава:
— Длинный разгибатель большого пальца (ДРБП) огибает бугорок, проходя в латеральном направлении к большому пальцу
о Сигмовидная вырезка —медиальное углубление для соединения с локтевой костью:
— Край дистального лучелоктевого сустава

• Дистальный отдел локтевой кости: сочленяется с лучевой костью и треугольным хрящевым диском:
о Дистальный отдел — головка локтевой кости:
— Латеральный край сочленяется с лучевой костью в дистальном лучелоктевом суставе
— Дистальный край сочленяется с треугольным хрящевым диском
о Шиловидный отросток локтевой кости — продолжение головки локтевой кости в дистальном направлении
о Локтевой вариант-отношение длины дистального отдела локтевой кости к дистальному отделу лучевой кости:
— При отрицательном варианте локтевая кость короче лучевой более чем на 2 мм
— При положительном варианте локтевая кость длиннее лучевой

• Проксимальный ряд костей запястья: ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости:
о Ладьевидная: сочленяется с лучевой, полулунной, головчатой, трапециевидной костями и костью-трапецией:
— Выделяют проксимальный и дистальный полюса и талию
— Бугристость — ладонный бугорок на дистальном полюсе
— Ретроградное кровоснабжение от талии к проксимальному полюсу
о Полулунная: сочленяется с ладьевидной, лучевой, трехгранной, головчатой костями и треугольным хрящевым диском:
— Имеет округлую или серповидную форму (месяца)
о Трехгранная: сочленяется с треугольным хрящевым диском, полулунной, гороховидной и крючковидной костями
о Гороховидная: сочленяется с трехгранной костью:
— Сесамовидная кость в сухожилии локтевого сгибателя запястья
— Локтевой сгибатель запястья прикрепляется к гороховидной кости и продолжается в дистальном направлении в качестве гороховидно-крючковидной и гороховидно-пястной связок

• Дистальный ряд костей запястья: кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости:
о Кость-трапеция (большая многоугольная): сочленяется с I и II пястными, ладьевидной и трапециевидной костями:
— Дистальный край имеет вогнутую седловидную форму:
Форма седла породила термин «седло для лошади со сколиозом»
— Переходный отдел между запястьем и большим пальцем
о Трапециевидная кость (малая многоугольная): сочленяется с костью-трапецией, ладьевидной, головчатой и II пястной костями
о Головчатая кость: сочленяется с ладьевидной, полулунной, крючковидной, трапециевидной, II и III пястными костями:
— Делится на проксимальный отдел, шейку (или талию) и тело (дистальный отдел)
о Крючковидная кость: сочленяется с трехгранной, головчатой, IV и V пястными костями:
— Клиновидной формы
— Крючок (hamulus) — выступ на ладонной поверхности

• Четыре отдельных суставных полости: дистальный лучелоктевой, запястно-пястный, межзапястный/среднезапястный/запястно-пястный, I запястно-пястный суставы

• Дистальный (нижний) лучелоктевой сустав:
о Собственная суставная капсула отделена от лучезапястного сустава с помощью треугольного хрящевого диска
о Шарнирный сустав: дистальный отдел лучевой кости вращается вокруг дистального отдела локтевой кости
о При супинации лучевая кость движется по задней поверхности локтевой кости

• Лучезапястный сустав: эллипсовидный сустав, образованный проксимальным рядом костей запястья, сочленяющимся с дистальными отделами локтевой и лучевой костей:
о Ладьевидная кость сочленяется с ладьевидной ямкой дистального отдела лучевой кости
о Одна половина суставной поверхности ладьевидной кости сочленяется с полулунной ямкой в дистальном отделе лучевой кости, другая — с треугольным хрящевым диском
о Трехгранная кость сочленяется с треугольным хрящевым диском
о Движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и круговые движения

• Гороховидно-трехгранный сустав: плоский сустав, образованный гороховидной и трехгранной костями:
о Обычно является суставным карманом лучезапястного сустава о В 10-25% случаев имеет отдельную суставную полость
о Минимальный диапазон движений

• Среднезапястный сустав: плоский сустав, образованный сочленением проксимального и дистального рядов костей запястья:
о Движения: разгибание, отведение, минимальная ротация
о Сообщается с межзапястными и II—V запястно-пястными суставами

• Запястно-пястные суставы: II—V запястно-пястные суставы сообщаются с среднезапястным суставом:
о I запястно-пястный сустав (в основании большого пальца):
— Имеет отдельную суставную полость
— Седловидный высокоподвижный сустав
— Движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения, вращение, противопоставление
о II—V запястно-пястные суставы: плоские суставы:
— Движения: ограниченная подвижность в II-III суставах, более высокая — в IV-V запястно-пястных суставах

• Межзапястные суставы: плоские сочленения между отдельными костями запястья:
о Межзапястые, среднезапястный и запястно-пястные суставы имеют единую суставную капсулу

• Межпястные суставы: сообщаются с запястно-пястными и среднезапястным суставами:
о Небольшие вертикально ориентированные суставные поверхности между основаниями пястных костей
о Минимальный диапазон движений

• Вклад сухожилий в движение:
о Сгибание: лучевой и локтевой сгибатели запястья, длинная ладонная мышца, длинная мышца, отводящая большой палец:
— При полностью разогнутых пальцах могут быть задействованы поверхностный и глубокий сгибатели пальцев
о Разгибание: короткий лучевой разгибатель запястья, локтевой разгибатель запястья:
— При сжатии в кулак могут быть задействованы разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца
о Лучевая девиация (отведение в запястье): преимущественно за счет длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца:
— Участвуют также лучевой сгибатель запястья, короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, ДРБП
о Локтевая девиация (приведение в запястье): локтевой сгибатель запястья, локтевой разгибатель запястья
о Пронация: квадратный пронатор, круглый пронатор
о Супинация: супинатор, двуглавая мышца плеча

• Движения в запястье сложные, обычно соответствуют сочетанию множества векторов простых движений:
о Круговое вращение: обеспечено всеми шестью основными движениями при движении запястья по кругу
о Метательное движение: движение в запястье из положения разгибания и лучевой девиации в положение сгибания и локтевой девиации

Показаны нервы тыла запястья. Лучевой нерв на запястье делится на поверхностную, заднюю кожную и заднюю межкостную ветви, иннервирующие запястье и кисть. Локтевой нерв отдает ветви к тыльной и ладонной сторонам запястья. Показаны нервы ладонной поверхности запястья. Локтевой нерв отдает двигательные и чувствительные ветви к локтевой стороне запястья. Срединный нерв проходит через запястный канал и отдает несколько ветвей, иннервирующих ладонную и латеральную стороны запястья и кисти.

д) Иннервация суставов запястья:

• Область иннервируется тремя основными нервами

• Срединный нерв:
о Отходит от латерального и медиального пучков плечевого сплетения
о Ход на запястье: по передне-латеральному краю запястного канала
о Иннервирует: сгибатели (кроме локтевого сгибателя запястья, локтевой половины глубокого сгибателя пальцев)

• Локтевой нерв:
о Отходит от медиального пучка плечевого сплетения
о Ход на запястье: медиальнее локтевой артерии кнаружи от удерживателя сгибателей; бифуркация в канале Гийона
о Иннервирует: локтевой сгибатель запястья, локтевую половину глубокого сгибателя пальцев

• Лучевой нерв:
о Отходит от заднего пучка плечевого сплетения; множество ветвей; оканчивается поверхностной и глубокой ветвями
о Поверхностная ветвь на запястье: проходит под сухожилием плечелучевой мышцы в тыл запястья и делится на:
— Латеральную ветвь: иннервирует кожу лучевого отдела запястья и большого пальца
— Медиальную ветвь: иннервирует кожу тыла запястья; делится на тыльные пальцевые нервы
о Глубокая ветвь на запястье: входит в супинатор в переднем отделе, выходит — в заднем дистальном отделе:
— Иннервирует короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор
о Задний межкостный нерв-дистальное продолжение глубокой ветви:
— Иннервирует остальные мышцы-разгибатели и длинную мышцу, отводящую большой палец

е) Сосуды суставов запястья:
• Кровоснабжаются из трех основных артерий
• Общая межкостная: ветвь локтевой артерии
о Делится на переднюю и заднюю межкостные артерии
• Локтевая: терминальная ветвь плечевой артерии
• Лучевая: терминальная ветвь плечевой артерии
• Сосуды формируют три ладонных артериальных дуги и одну тыльную дугу

Показаны сосуды тыла запястья. Тыльная дуга запястья кровоснабжает дистальный отдел лучевой кости, дистальный ряд костей запястья, латеральную часть проксимального ряда костей запястья. Венозное сплетение впадает в две основные венозные системы— латеральной и медиальной подкожных вен, имеющих множество анастомозов. Показаны сосуды ладонной поверхности запястья, Три основные ладонные дуги (ладонная дуга запястья, глубокая и поверхностная ладонные дуги) образованы лучевой, локтевой и межкостной артериями. Тыльное венозное сплетение впадает в латеральную и медиальную подкожные вены. Внешние и внутренние связки тыла запястья показаны в зависимости от локализации. Видны тыльные лучезапястные связки: тыльная лучезапястная, тыльная ладьевидно-трехгранная, тыльная межзапястная. Проксимальные межкостные: ладьевидно-полулунная, полулунно-трехгранная. Дистальные межкостные: трапециетрапециевидная, трапециеголовчатая, головчато-крючковидная. Показаны также дистальный отдел ладонной лучелоктевой связки и связки тыла запястья. Внешние и внутренние связки ладонной поверхности запястья показаны в зависимости от локализации. Ладонные лучезапястные: лучеладьевидно-головчатая, длинная лучеполулунная, лучеладьевидно-полулунная, короткая лучеполулунная. Локтезапястные: локтеполулунная, локтетрехгранная, полулунно-головчатая. Ладонные среднезапястные: ладьевидно-трапециетрапециевидная, ладьевидно-головчатая, трехгранно-головчатая, трехгранно-крючковидная. Проксимальные межкостные: ладьевидно-полулунная, полулунно-трехгранная. Дистальные межкостные: трапециетрапециевидная, трапециеголовчатая, головчато-крючковидная. Показаны также дистальный отдел ладонной лучелоктевой связки и связки тыла запястья.

ж) Связки:
• Внешние (соединяют лучевую и локтевую кости с костями запястья или кости запястья с пястными костями) или внутренние (соединяют между собой кости запястья)
• Перечень по локализации:
о Ладонные лучезапястные: лучеладьевидно-головчатая, длинная лучеполулунная, лучеладьевидно-полулунная, короткая лучеполулунная
о Локтезапястные: локтеполулунная, локтетрехгранная, полулунно-головчатая
о Тыльные лучезапястные: тыльная лучезапястная, тыльная межзапястная, тыльная ладьевидно-трехгранная
о Ладонные среднезапястные: ладьевидно-тралециетрапециевидная, ладьевидно-головчатая, трехгранно-головчатая, трехгранно-крючковидная
о Проксимальные межкостные: ладьевидно-полулунная, полулунно-трехгранная
о Тыльные межкостные: трапециетрапециевидная, трапециеголовчатая, головчато-крючковидная
о Дистальные лучелоктевые: тыльная лучелоктевая, ладонная (передняя) лучелоктевая, треугольный хрящевой диск (ТХД)

• Мышцы, приводящие в действие запястье/сухожилия, пересекают суставы запястья (сгруппированы по механизму действия)

• Сгибатели, глубокий слой:
о Глубокий сгибатель пальцев: начинается от локтевой кости, прикрепляется к основаниям дистальных фаланг указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца
о Длинный сгибатель большого пальца: начинается от лучевой кости, межкостной перегородки и венечного отростка локтевой кости, прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца
о Квадратный пронатор: отходит от локтевой кости и апоневроза, прикрепляется к дистальному отделу лучевой кости

• Сгибатели, поверхностный слой:
о Лучевой сгибатель запястья: отходит от медиального надмыщелка, прикрепляется к основанию II пястной кости и отдает пучок к III пястной кости
о Длинная ладонная мышца: отходит от медиального надмыщелка, прикрепляется к поверхностному отделу удерживателя сгибателей и ладонному апоневрозу
о Локтевой сгибатель запястья: плечевая головка начинается от медиального надмыщелка, локтевая — от медиальной поверхности локтевого отростка/проксимального отдела локтевой кости; прикрепляется к гороховидной кости и удерживателю сгибателей
о Поверхностный сгибатель пальцев: плечелоктевая головка начинается от медиального надмыщелка и венечного отростка локтевой кости, лучевая — от переднего отдела лучевой кости; прикрепляется к основаниям средних фаланг II—V пальцев

• Разгибатели, глубокий слой:
о Длинная мышца, отводящая большой палец: начинается от локтевой кости, прикрепляется к лучевой стороне основания I пястной кости, пучки к кости-трапеции и короткой мышце, отводящей большой палец
о Короткий разгибатель большого пальца: начинается от лучевой кости, прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца
о Длинный разгибатель большого пальца: начинается от диафиза локтевой кости, прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца
о Разгибатель указательного пальца (собственный): начинается от диафиза локтевой кости, соединяется с локтевой стороной сухожилия разгибателя пальцев и прикрепляется к сухожильному растяжению II пальца

• Разгибатели, поверхностный слой:
о Плечелучевая мышца: начинается от проксимального отдела плечевой кости, прикрепляется к основанию шиловидного отростка лучевой кости
о Длинный лучевой разгибатель запястья: начинается от латерального надмыщелкового гребня плечевой кости, прикрепляется к тыльной лучевой поверхности основания II пястной кости
о Короткий лучевой разгибатель запястья: отходит от латерального мыщелка плечевой кости, прикрепляется к тыльной лучевой поверхности основания III пястной кости
о Разгибатель пальцев (общий): начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к средним и дистальным фалангам
о Разгибатель мизинца (собственный разгибатель V пальца): отходит от общего сухожилия разгибателей от латерального надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к сухожильному растяжению мизинца
о Локтевой разгибатель запястья: отходит от общего сухожилия разгибателей от латерального надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к основанию V пястной кости

• Тенар:
о Короткая мышца, отводящая большой палец: начинается от удерживателя сгибателей, бугристости ладьевидной кости и гребня кости-трапеции, прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца
о Мышца, противопоставляющая большой палец: начинается от кости-трапеции и удерживателя сгибателей, прикрепляется к I пястной кости
о Короткий сгибатель большого пальца: поверхностная головка начинается от удерживателя сгибателей и кости-трапеции, глубокая-от трапециевидной и головчатой костей; прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца
о Мышца, приводящая большой палец: начинается от головчатой кости, оснований II и III пястных костей, прикрепляется к локтевой поверхности проксимальной фаланги большого пальца

• Гипотенар:
о Короткая ладонная мышца: начинается от удерживателя сгибателей и ладонного апоневроза, прикрепляется к коже ладони
о Мышца, приводящая мизинец: начинается от гороховидной кости и локтевого сгибателя запястья, прикрепляется к проксимальной фаланге мизинца
о Короткий сгибатель мизинца: начинается от крючка крючковидной кости и удерживателя сгибателей, прикрепляется к локтевой поверхности проксимальной фаланги мизинца
о Мышца, противопоставляющая мизинец: начинается от крючка крючковидной кости и удерживателя сгибателей, прикрепляется к основанию V пястной кости

Показаны сухожилия и удерживатель сухожилий на тыле запястья. Удерживатель разгибателей прикрепляется с медиальной стороны к трехгранной и гороховидной костям, косо пересекает запястье и прикрепляется к бугорку Листера и шиловидному отростку лучевой кости с латеральной стороны, образуя ряд каналов, разделяющих сухожилия и их синовиальные влагалища. Сухожилия разгибателей после прохождения подудерживателем разгибателей заключаются в индивидуальные синовиальные влагалища. Показаны сухожилия и удерживатель сухожилий на ладонной поверхности запястья. Удерживатель сгибателей образует ладонную дугу, прикрепляясь к шиловидным отросткам локтевой и лучевой костей. К мышцам возвышения тенара относятся короткая мышца, отводящая большой палец, мышца, противопоставляющая большой палец, короткий сгибатель большого пальца и мышца, приводящая большой палец. К мышцам гипотенара относятся короткая ладонная мышца, мышца, приводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца и мышца, противопоставляющая мизинец.

• Удерживатель сгибателей:
о Поверхностный отдел (ладонная запястная связка, ligamentum carpi palmare)’, прикрепляется к шиловидным отросткам локтевой и лучевой костей, в дистальном отделе срастается с глубоким отделом
о Глубокий отдел (поперечная запястная связка): прикрепляется к гороховидной кости и крючку крючковидной кости с медиальной стороны, к ладьевидной кости и кости-трапеции-с латеральной

• Удерживатель разгибателей:
о С медиальной стороны прикрепляется к шиловидному отростку локтевой кости, трехгранной и гороховидной костям, проходит в косом направлении, прикрепляясь к бугорку Листера и шиловидному отростку лучевой кости с латеральной стороны:
— Отдает перегородки к лучевой кости, образуя шесть каналов сухожилий разгибателей
— I канал: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца
— II канал: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья
— III канал: длинный разгибатель большого пальца
— IV канал: разгибатель пальцев, разгибатель указательного пальца
— V канал: разгибатель мизинца
— VI канал: локтевой разгибатель запястья

к) Анатомические пространства:

• Анатомическая табакерка:
о Содержит латеральную подкожную вену, лучевой нерв (поверхностную ветвь), лучевую артерию
о Расположена между шиловидным отростком лучевой кости и основанием большого пальца; ограничена длинной мышцей, отводящей большой палец и длинным разгибателем большого пальца

• Запястный канал:
о Между гороховидной костью и крючком крючковидной кости с медиальной стороны, ладьевидной костью и костью-трапецией-с латеральной
о Содержит сухожилия глубокого и поверхностного сгибателя пальцев, срединный нерв

• Канал Гийона:
о Содержит локтевые артерию, вену и нерв
о Между глубоким и поверхностным отделами удерживателя сгибателей, гороховидной костью и локтевым сгибателем запястья

л) Центральная ось запястья:
• Продольная ось, образованная лучевой, полулунной, головчатой и III пястной костями

м) Вопросы лучевой анатомии запястья:

1. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография: оценка расположения костей, ширины суставной щели, минерализации, диапазона движений
• КТ: получение тонких срезов (0,5-1 мм) в 2D и 3D режимах для оценки расположения костей, целостности кортикального слоя
• МРТ: специальные катушки, 8-10 см поле зрения, тонкие срезы, необходимые для визуализации сложного строения мелких костей запястья:
о Лучшая визуализация структур (по проекциям):
— Фронтальная: кости, их расположение, внешние и внутренние связки, треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК)
— Аксиальная: сухожилия, сосудисто-нервные структуры, дистальный лучелоктевой и гороховидно-трехгранный суставы
— Продольная: взаимное расположение костей, поперечные срезы связок, гороховидно-трехгранный сустав
• Ультразвуковое исследование: динамическое исследование сухожилий, связок, сосудисто-нервных структур

2. Особенности визуализации:
• Множество вариантов строения сухожилий, включая их расщепление или удвоение
• Наличие небольшого количества жидкости в сухожильных влагалищах считается нормой (особенно во II канале) и не должно быть ошибочно принято за теносиновит
• Прикрепления ТФХК могут имитировать разрывы: латеральное прикрепление к гиалиновому хрящу, а не кортикальному слою, медиальное прикрепление к локтевой ямке часто дает сигнал промежуточной интенсивности вследствие феномена «магического угла» или усреднения объема:
о Бессимптомные стрессорные разрывы в суставном диске
• Ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки могут прикрепляться к суставному хрящу, а не к кости
• Неправильное положение: локтевая или лучевая девиация могут имитировать нестабильное повреждение
• Феномен «магического угла»: структурированные волокна (сухожилий или связок) под углом 55° к главному магнитному полю могут создать сигнал промежуточной интенсивности на томограммах с короткой эхо-задержкой (Т1, PD, GRE):
о Например: локтевой разгибатель запястья в месте пересечения тыльной поверхности локтевой кости; длинный разгибатель большого пальца, пересекающий запястье в косом направлении

н) Список литературы:
1. Moritomo Н et al: 2007 IFSSH committee report of wrist biomechanics committee: biomechanics of the so-called dart-throwing motion of the wrist. J Hand Surg Am. 32(9):1447-53, 2007
2. Kobayashi M et al: Normal kinematics of carpal bones: a three-dimensional analysis of carpal bone motion relative to the radius. J Biomech. 30(8):787-93, 1997.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.6.2019

источник