Данные исследования мышц в норме

ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Пальпацию мышц проводят захватыванием и осторожным сдавлением их пальцами, во время которого спрашивают пациента о его ощущениях или следят за выражением лица.

У здоровых людей мышцы достаточно упругие, т.е. тонус их сохранен. При снижении тонуса (гиподинамия, атрофия мышц при парезах, параличах, трофических расстройствах) — гипотонии, мышцы вялые, дряблые на ощупь, уменьшены в объеме, пассивные движения в суставах в полном, а иногда и в большем, чем в норме, объеме, так как исследующий не ощущает мышечного сопротивления, суставы разболтаны. При повышении тонуса (менингит, эклампсия, столбняк) — гипертония, мышцы очень упругие, напряженные, пассивные движения производятся с трудом

Уплотнение мышц наблюдается при системной склеродермии, дерматомиозите.

Болезненность мышц при ощупывании выявляется при их воспалении (миозиты), ушибах, дерматомиозите.

Мышечная сила на руках определяется путем сравнения силы рукопожатия на обеих руках. Для исследования силы сгибателей и разгибателей плеча врач одной рукой захватывает дистальную часть предплечья, а другой — верхнюю часть плеча со стороны трицепса и, предлагая больному оказывать посильное сопротивление, сгибает и разгибает руку в локтевом суставе (статическая сила), а затем больной совершает движения, преодолевая сопротивление исследующего (динамическая сила). Аналогично проводится исследование силы мышц нижних конечностей (в положении больного лежа).

Заключение: Общее развитие мышечной системы хорошее. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВпроводится с целью определения их болезненности, подвижности, деформации, определения местной температуры, хруста при движении, наличия в них выпота.

Различают активные и пассивные движения во всех суставах, включая позвоночник. Для определения объема активной подвижности суставапредлагают больному самостоятельно произвести максимальные сгибательно-разгибательные движения в суставах.

При определения объема пассивной подвижности сустававрач захватывает кости по обе стороны от сустава и производит максимальноые сгибательно-разгибательные движения, при полном расслаблении больного, определяя амплитуду движений.

Движения в суставах могут быть в полном объеме, ограничены или отсутствовать (при сращении суставных поверхностей — анкилозе), осуществляются свободно или отмечается тугоподвижность. Ограничение движения в суставах может быть следствием суставных болей (при артритах, артрозах), неполном анкилозе, рубцового сморщивания мышц и их сухожилий (в результате перенесенных миозитов, воспалений сухожилий и их влагалищ, ранений). Объем движений суставов определяют в градусах или процентах.

Для определения хрустав суставе, вследствие трения шероховатых поверхностей друг о друга при движении, сустав захватывается кистью руки, а затем производятся активные или пассивные движения в суставе. Хруст ощущается при воспалительных (артрит), дегенеративных (артроз). обменных нарушениях (подагра) в суставах.

Ощущение флюктуации (колебание жидкости в полости сустава) появляется при постукивании по суставу согнутыми пальцами.

Заключение:Суставы не изменены, пальпация их безболезненна, активные и пассивные движения в полном объеме.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ. При ощупывании костей определяют их деформацию которая встречается при рахите, акромегалии, перенесенном остеомиелите. Болезненность костей выявляют надавливанием или постукиванием полусогнутыми пальцами по телу грудины, большеберцовым и другим костям. Помимо травматического происхождения болезненность костей выявляется при заболеваниях кроветворной системы (лейкозы, полицитемия, лимфогранулематоз, пернициозная анемия), миеломной болезни.

Заключение: При исследовании костей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10680 — | 7349 — или читать все.

85.95.179.227 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Глава 9 Исследование мышечной системы

В оценке состояния мышечной системы учитывают жалобы и данные анамнеза со слов больного ребенка и/или родителей. К объективным методам обследования мышечной системы относят осмотр, пальпацию, определение объема и характера активных и пассивных движений, силы и тонуса мышц, при необходимости применяют дополнительные инструментальные методы исследования.

Жалобы. Наиболее частыми жалобами являются мышечная слабость (миастения), ограничение движений и мышечные боли (миалгии), что может быть обусловлено рядом патологических состояний.

Анамнез. При расспросе можно выяснить время появления признаков поражения мышц, их связь с другими клиническими проявлениями, семей- но-наследственный анамнез.

Осмотр мышечной системы позволяет выявить степень развития мышечной массы, ее асимметрию, параличи и парезы, приобретенные деформации мышечной системы и т. д.

Степень развития мускулатуры и массу мышц можно определить соматоскопически (визуально) и пальпаторно. Соматоскопически развитие мускулатуры оценивают по трёхбалльной системе: при слабом развитии мускулатуры (1 балл) — масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение объёма мышц едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки, рельеф мышц выражен незначительно; при среднем (2 балла) — мышцы туловища в покое развиты умеренно, а мышцы конечностей — хорошо, при напряжении отчетливо изменяются их форма и объем; при хорошем (3 балла) — мышцы туловища и конечностей в покое хорошо видны, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц. Однако в связи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем, особенно у маленьких детей, степень развития мышц часто определить трудно. К 5–6 годам практически все мышцы ребенка развиты достаточно хорошо.

Визуально также можно выявить мышечную атрофию, парезы и параличи, деформации мышц, их врожденные аномалии.

При атрофии масса мышечной ткани резко уменьшается, и брюшко мышц по своей толщине и консистенции становится похожим на сухожилие. Мышечная атрофия может быть обратимым и необратимым нарушением трофики мышц с явлениями истончения и перерождения мышечных волокон, ослаблением или утратой их сократительной способности.

Асимметрия мышечной массы — неодинаковая степень развития одноименных групп мышц. Для обнаружения асимметрии последовательно оценивают мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. Для уста-

новления асимметрии, например, мышц конечностей, измеряют окружности бедер, голеней, стоп на одинаковых уровнях и сравнивают их.

Параличи и парезы характеризуются отсутствием или ограничением движений, повышением или значительным понижением мышечного тонуса и рефлексов, длительным сокращением мышц, возникновением патологических рефлексов сгибательной и разгибательной групп мышц.

При пальпации мышц следует также обратить внимание на их болезненность, которая проявляется плачем и беспокойством ребенка раннего возраста и жалобами на боль у детей старшего возраста.

Важнейшими показателями состояния мышечной системы являются

тонус, сила и двигательная активность.

Мышечный тонус — постоянное рабочее напряжение скелетных мышц, контролируемое центральной нервной системой, которое служит для обеспечения статической и динамической позы в пространстве.

О тонусе мышц можно ориентировочно судить визуально ( соматоскопически ) по положению ребёнка (позе) и положению его конечностей, наблюдая за ним во время его активных движений, во время игры, при ходьбе, выполнении тех или иных движений (приседаний, наклонов, поднимания или опускания рук, перешагивания через препятствие, подъёма и спуска по лестнице). Так, у здорового доношенного новорождённого руки согнуты в локтях, колени и бедра притянуты к животу (физиологическая поза). При снижении мышечного тонуса ребёнок может находиться в позе «лягушки» (бёдра широко отведены в стороны, стопы развернуты кнаружи) или в «позе рахитика» (в положении сидя ребёнок постоянно опирается на руки; при этом выражен грудной кифоз — «рахитический горб»). Признаками мышечной гипотонии являются симптомы дряблых плеч (из-за гипотонии мышц плечевого пояса одно или оба плеча значительно опущены), пронации (у стоящего ребёнка заметна пронация кисти с одной или с обеих сторон). О повышенном тонусе (гипертонус) конечностей косвенно можно судить по следующим признакам: сжатые в кулак пальцы, напряженно расставленные пальцы при слегка сжатой кисти, симптом «когтистой лапы» — разгибание пальцев в плюснефаланговых суставах, положение опистотонуса — напряженно вытянутые конечности и резкое запрокидывание головы.

При определении мышечного тонуса другими методами (кроме соматоскопического) ребёнка необходимо максимально отвлечь , причём он должен быть расслаблен (это особенно касается детей среднего и старшего возраста), в связи с чем исследовать мышечный тонус нужно как бы между прочим, т. е. не акцентируя внимания больного ребёнка на действиях врача.

Пальпаторный метод — мышечный тонус определяется на основании субъективного ощущения сопротивления, получаемого врачом при ощупывании различных групп мышц.

Мышечный тонус также определяют путём пассивного сгибания и раз-

гибания верхних и нижних конечностей ребёнка (без участия пациента) ,

полагаясь при этом на субъективное ощущение степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях.

Для определения мышечного тонуса можно применять специальные методики (пробы). К примеру, для оценки мышечного тонуса у новорождённых используют несколько проб:

1. Симптом возврата : новорождённый лежит на спине с согнутыми ногами; врач разгибает его ноги, удерживая их в выпрямленном состоянии 5 с, после чего убирает свои руки, и если у ребёнка тонус мышц нормальный, ноги его сразу же возвращаются в исходное положение; при сниженном тонусе полного возврата не происходит.

2. Проба на тракцию : лежащего на спине ребёнка грудного возраста берут за запястья и стараются привести в сидячее положение. Ребёнок сначала разгибает руки (1-я фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь

к врачу (2-я фаза). При гипертонусе отсутствует 1-я фаза, а при гипотонусе — 2-я фаза.

3. Проба на подвешивание : ребёнка осторожно, без рывков поднимают за ножки и несколько секунд держат с опущенной вниз головой, наблюдая при этом за состоянием позвоночника, головы и конечностей. В норме ребёнок повисает с умеренно согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, несколько прогибая при этом позвоночник и откидывая голову назад.

Для исследования тонуса у детей более старшего возраста применяют специальные пробы (положительные результаты свидетельствует о снижении мышечного тонуса):

1. Проба чрезмерного сгибания ноги — больному, лежащему на спи-

не, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах, при этом бедро плотно прилегает к животу, а голень — к бедру.

2. Проба чрезмерного сгибания руки — при пассивном сгибании у ре-

бёнка руки в локтевом суставе предплечье плотно (на всем протяжении) прилегает к плечу.

3. Проба падающей руки — вытянутая рука больного ребёнка, опирающаяся на ладонь врача, после неожиданной потери опоры быстро падает; внормеонарефлекторносохраняетпервоначальноеположениерукина1–2 с.

4. Проба дряблой руки — опущенную руку больного врач берет за плечо и без предупреждения встряхивает. При этом у больного возникает «болтающееся движение» предплечья и кисти. В норме этого не происходит благодаря рефлекторному повышению тонуса мышц руки.

5. Положительный симптом «веревочки» — врач, стоя лицом к ребёнку, берет обеими руками руки пациента и совершает вращательные

движения попеременно в одну и другую сторону, оценивая при этом степень активного мышечного сопротивления.

6. Симптом «дряблых плеч» — врач обеими руками, охватывая плечи ребёнка, пытается активно поднять их вверх. При снижении мышечного тонуса это движение дается легко, и плечи ребёнка касаются мочек ушей.

Примеры формулировки заключения : у здорового ребёнка состояние мышечного тонуса оценивают как «мышечный тонус сохранен, достаточный». Если тонус мышц повышен значительно, то имеет место гипертония, если понижен — гипотония.

Сила мышц у детей раннего возраста определяется лишь приблизительно, согласно субъективным ощущениям необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребёнка (например, врач пытается забрать у него игрушку).

О силе мышц более старших детей можно судить по следующим показателям:

1) силе сжатия пальцев рук (для её оценки ребёнка следует попросить

с силой зажать в кулак указательный и средний пальцы врача) или по рукопожатию (определяется сила мышц кисти и предплечья);

2) способности оказывать сопротивление врачу при активном сгибании и разгибании конечностей.

Сила мышц у старших детей исследуется также при помощи ручного и станового динамометров.

Примеры формулировки заключения : во всех случаях результаты оценки говорят о достаточной (хорошей) либо о сниженной мышечной силе рук, обращается внимание на её симметричность , а также на разли-

чие мышечной силы дистальных и проксимальных групп мышц.

Делая выводы об изменениях со стороны мышечной системы, необходимо, помнить, что эти изменения могут быть связаны с поражением не самих мышц, а нервной системы, костно-суставного аппарата или подлежащих органов, изменением обмена веществ.

9.1. И ССЛЕДОВАНИЕ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ

При исследовании нарушений координации, определении объёма

и характера движений у ребёнка наблюдают за процессами вставания его

с пола (кресла, постели), ходьбы или переступания ногами, подъёма или спуска по ступенькам лестницы, а также выясняют, способен ли он ходить на пятках или на «цыпочках», удерживать руки на голове либо в сцепленном позади шеи положении и т. д. При обычной двигательной активности объём движений ребёнка сопоставим с его возрастом, полом, с особенностями характера. В случаях снижения двигательной активности у ребёнка следует исключить гипокинезию (ограничение объёма движений вследствие различной нервной, мышечной, костной, суставной патологии), а при

повышении её — гиперкинезию (насильственные непроизвольные движения мышц лица, туловища, конечностей). Последняя может отмечаться

в отдельных группах мышц. Для выявления скрытой гиперкинезии ребёнку предлагается копировать движения, производимые врачом, собрать рассыпанные маленькие шарики или спички. Ребёнка старшего возраста можно попросить написать любой текст с закрытыми глазами.

Для исследования поражений мозжечка проводят определённые пробы:

1. Проба Ромберга (исследуется статическая координация): ребёнку предлагают стоять с соединёнными носками и пятками ног, с опущенными руками. При этом в случае нарушения у него статической координации отмечаются покачивание туловища, неустойчивость положения, усиливающиеся, когда он протягивает руки вперёд. Позу Ромберга можно усложнить: ребёнок стоит с закрытыми глазами, поставив одну ногу перед другой (в одну линию) либо на одной ноге на пальцах. При грубых нарушениях он не может ровно стоять даже с широко расставленными ногами.

2. Пальце-носовая проба (исследуется динамическая координация): ребёнку, находящемуся в положении стоя, предлагают отвести в сторону руки, а затем, не торопясь, указательным пальцем попасть в кончик носа поочередно правой и левой рукой сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. Неуверенные движения и дрожание кисти свидетельствуют о нарушении динамической координации.

3. Пяточно-коленная проба : ребёнку, находящемуся в положении лёжа, предлагают поднять одну ногу и пяткой попасть в колено другой ноги, затем, слегка касаясь поверхности голени, скользить пяткой по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. И то и другое он должен выполнять поочередно одной и другой ногой, с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении у него координации он либо не попадает пяткой в колено, либо она соскальзывает с голени то в одну, то

4. Диадохокинез : ребёнку предлагают вытянуть вперед руки с растопыренными пальцами и в быстром темпе произвести противоположные (супинаторные и пронаторные) движения. Это он должен выполнить сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении у ребёнка координации его движения неловкие, размашистые.

источник

Исследование мышц

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Детальное исследование мышечной системы, включающее в себя выявление разнообразных нарушений развития, тонуса, мышечной силы, функций отдельных мышц, проводится обычно невропатологом и потому подробно изучается в курсе нервных болезней. Однако врач любой специальности должен владеть основными приемами исследования мышечной системы, поскольку те или иные ее изменения могут встречаться и при заболеваниях внутренних органов.

Оценка жалоб

Прежде всего отмечают наличие жалоб больного на мышечную слабость и мышечную утомляемость при выполнении различных движений. Иногда эти жалобы касаются многих групп мышц, но чаще затрагивают вполне определенные группы (например, жевательных, мимических мышц и т.д.). Больной может также жаловаться на непроизвольные фибриллярные подергивания отдельных групп мышц, ограничение и полное отсутствие активных (произвольных) движений.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Осмотр и пальпация

При осмотре прежде всего обращают внимание на степень развития мышечной ткани, наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп. Атрофия мышц часто наблюдается у больных с периферическими параличами и парезами, при повреждении спинного мозга, длительном вынужденном пребывании в неподвижном положении (так называемая атрофия от бездействия). При наличии атрофии отдельных мышц или асимметрии в их развитии измеряют и сравнивают окружность голени, бедра, плеча, предплечья на здоровой стороне и на стороне поражения. Гипертрофия мышц встречается значительно реже (например, при некоторых наследственно обусловленных заболеваниях) и касается обычно отдельных групп мышц (икроножных, четырехглавых, дельтовидных).

При пальпации отдельных мышц можно обнаружить болезненность (например, при миозитах). Путем непосредственного ощупывания мышц симметричных участков тела определяют также мышечный тонус, изменения которого в ряде случаев имеют большое диагностическое значение. При снижении мышечного тонуса (гипотонии) ткань мышц представляется мягкой, дряблой, тестообразной. При повышении мышечного тонуса (гипертонусе) мышечная ткань становится, наоборот, более плотной, чем в норме.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Оценка мышечного тонуса и силы

Для оценки мышечного тонуса применяются и некоторые специальные приемы. Попросив больного не оказывать сопротивление, врач сам производит пассивные движения (сгибание и разгибание) конечностей больного в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. При горизонтальном положении больного на спине такие же движения выполняют в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. При этом обязательно сравнивают тонус мышц правой и левой конечностей. При снижении мышечного тонуса пассивные сгибание и разгибание соответствующей конечности происходит необычайно легко, при отсутствии существующего в норме незначительного сопротивления. При гипертонусе мышечное сопротивление оказывается, наоборот, повышенным. Поднимая и спуская голову больного, можно оценить тонус мышц шеи. Снижение тонуса этих мышц легко обнаружить, если, подняв голову больного, внезапно отнять от нее свою руку. Более точно мышечный тонус определяется с помощью специальных приборов (миотонометров).

Мышечная сила оценивается по тому сопротивлению, которое больной в состоянии преодолеть. Врач предлагает больному согнуть руку в локтевом суставе, после чего, попросив пациента оказывать сопротивление, пытается разогнуть ее. Точно так же мышечную силу больного можно проверить, предложив ему согнуть ногу в коленном суставе, кисть — в лучезапястном суставе, стопу — в голеностопном и тд. При исследовании мышечной силы разгибателей плеча врач пытается согнуть руку больного в локтевом суставе, удерживаемую пациентом в разогнутом состоянии. Понятно, что исследование проводится раздельно для мышц правой и левой конечностей.

Мышечная сила оценивается по пятибалльной (иногда — по шестибалльной) системе. При этом в случае нормальной мышечной силы выставляются высшие баллы, а при полном отсутствии ее — низшие (0). Для более точного определения мышечной силы используют специальные динамометры.

Одним из показателей мышечной силы является мышечная утомляемость. Она достаточно легко обнаруживается, если попросить больного несколько раз подряд быстро сжимать пальцы в кулак и разжимать их. Можно также предложить больному вытянуть обе руки вперед. При наличии мышечной утомляемости руки пациента (или одна из них) быстро опускаются.

При исследовании мышечной системы обращают внимание на наличие другого варианта двигательных расстройств — насильственных движений (гиперкинезов), которые могут встречаться у больных ревматизмом (ревматическая хорея), алкоголизмом, болезнью Паркинсона, а иногда у лиц пожилого и старческого возраста (старческий тремор). Кроме того, при некоторых заболеваниях наблюдаются и непроизвольные сокращения мышц, называемые судорогами. Принято различать клонические судороги, когда сокращения мышц сменяются отчетливыми периодами их расслабления, и тонические судороги, при которых возникают спастические сокращения мышц, а периоды расслабления выражены очень слабо и практически не заметны.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

источник

Вопрос9. Осмотр и ощупывание мышц, костей, суставов.

Различают 3 степени развития мускулатуры:

• хорошая (значительная) – выпуклости над мышцами резко выражены, конечности толстые, костные выступы не видно;

• удовлетворительная (средняя)– выпуклости видны отчетливо, конечности достаточно полные, костные выступы мало заметны;

• слабая — выпуклости в области мышц почти отсутствуют, конечности тонкие, костные выступы рельефные.

Пропорциональность развития мышц

Может зависеть от особенностей профессии больного или вида спорта, которым он занимается. Она может нарушаться при болезнях суставов, костей, нервов в связи со снижением нагрузки на определенные группы мышц и развитием атрофий.

Для выявления атрофий илигипертрофий мышц сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами или окружности конечностей путем измерения.

^ хороший или удовлетворительный тонус(мышцы умеренно плотные, эластичные) в обычных условиях в норме;

^ повышенный тонус(плотность мышц асимметрично повышена) – при поражениях нервной системы

^ сниженный тонус(дряблость мышц) – при уменьшении нагрузки на мышцы, нарушении обмена веществ, при болезнях нервов, суставов, костей — часто сочетается с атрофией.

Для определения силы мышц кистипросят больного сжать руки исследующего одновременно обеими руками и сравнивают силу давления.

Для исследования силы мышц разгибателей– исследующий пытается согнуть разогнутую в суставе конечность больного, удерживаемую им в таком положении.

Для определения силы мышц сгибателей руки или ноги просят больного удерживать конечность в согнутом состоянии, при ютом исследующий пытается её разогнуть.

Значительное снижение силы и нарушение функции мышц (парез) или полная утрата функции (паралич) обычно связаны с расстройствами центральной и периферической нервной системы.

^ непораженные мышцы при ощупывании безболезненны.

^ Воспалительные процессы или кровоизлияния сопровождаются появлением болезненности и припухлости.

^ Участки уплотнения – следствие ранее перенесённых воспалений и повреждений.

Определяют пропорциональность развития костей скелета, наличие деформаций костей, искривления. У здорового человека ошупывание костей и постукивание по ним боли не вызывает, поверхность костей гладкая. Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба: выпуклостью вперёд (лордоз) – в шейном и поясничном отделах и выпуклостью назад (кифоз) – в грудном отделе и в области кресца и копчика.

Асимметричность скелета, укорочение размеров, нарушение формы, костные мозоли, болезненность костей – результат предшествующих травм, переломов. Искривление позвоночника в сторону (сколиоз) – результат неправильного сидения, профессиональной деятельности, перенесённого рахита. Дугообразный кифоз – при атрофии межпозвонковых хрящей (у пожилых). Горб, патологический кифоз, кифосколиоз – при туберкулёзе, травмах.

При осмотре суставов необходимо определить:

• форму (конфигурацию) суставов;

• состояние кожи над ними (цвет, отечность, температуру);

• болезненность при ощупывании и движении;

У здорового человека суставы нормальной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над ними обычной окраски, температуры. Движения в суставах в полном объёме.

Изменение формы суставов. Дефигурация сустава (или суставов) — это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических изменений околосуставных тканей. Деформация суставов — это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов.

Изменение кожинад пораженными суставами чаще проявляется в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях.

Подвижность и болезненность суставов. Определяют объём активных и пассивных движений в суставах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении. Определение болезненности суставов при их ощупывании по ходу суставной щели, болезненность свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (например разрыв мениска коленного сустава).

Определение характера боли, возникающей при движении в суставах .для воспаления синовиальной оболочки характерно появление стрессовой болипри движении. Болезненность при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах является важным признаком поражения периартикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов)

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Указать возможные нарушения сознания и дать им краткую характеристику.

2.Дать определение разновидностям положений больного (см. ответ на вопрос №.3).

3.Схематично изобразить типы температурных кривых.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

определение состояния кожи;

оценку состояния сознания;

оценку состояния опорно-двигательного аппарата

Для характеристики тяжести состояния не используется термин:

источник

Ультразвуковое исследование мышц в норме и при нейромышечной патологии

SonoAce-R7

Универсальный ультразвуковой сканер высокого класса, ультракомпактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Патология мышц достаточно часто встречается в практике врача интерниста и педиатра. Это могут быть первичные генетические синдромы, воспалительные заболевания при диффузных болезнях соединительной ткани, токсическое поражение мышц у людей с онкологическими и гематологическими заболеваниями, миопатический синдром на фоне нейропатий и т.д. Далеко не всегда оправданно и возможно, особенно в динамике, проведение инвазивных исследований (игольчатая электронейромиография, биопсия). Как ответ на практические потребности появилось много публикаций по итогам компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований (УЗИ) для оценки состояния мышц [1]. Указанные методики не являются инвазивными, но УЗИ привлекательны отсутствием радиационного эффекта и сравнительной дешевизной. Кроме того, если проведение МРТ и КТ требует полного покоя ребенка, вплоть до седации, то УЗИ можно проводить в любых условиях. В отечественной литературе публикаций по сономиографии немного [2, 3].

Методика исследования и ультразвуковая семиотика

Выбор датчика и техника локации — одно из основных условий качественного обследования. Скелетные мышцы располагаются поверхностно, поэтому для сономиографии используются линейные датчики с частотой 6-12 МГц. При большой мышечной массе у старших детей, подростков и взрослых можно использовать конвексный датчик с меньшей частотой излучения. Изучение мягких поверхностных тканей требует ювелирного владения датчиком. Исследователь должен фиксировать датчик бережно и в то же время плотно. Датчик не должен сдавливать структуру, что принципиально важно при проведении акустической эластографии. Для этого врач в процессе исследования должен фиксировать датчик таким образом, чтобы мизинцем этой же кисти касаться пациента (рис. 1), контролируя степень контакта датчика с пациентом [4]. С целью получения максимально возможной информации сканирование проводят по длинной и короткой осям (длинник и поперечник) мышцы. Исследование лучше начинать с симметричной здоровой мышцы, при локальном повреждении (травма, абсцесс) и в окружности патологического очага, только потом переходя в зону интереса.

Рис. 1. Техника фиксации датчика при сономиографии и проведении ARFI.

Изображение здоровой мышцы. При частоте излучения, применяемой при сономиографии, эпидермис и дерма сливаются в общий тонкий гиперэхогенный слой. За ним располагается гипоэхогенное изображение подкожной жировой клетчатки с редкими и тонкими неинтенсивными эхопозитивными сигналами от соединительнотканных септ. С возрастом их интенсивность и число увеличиваются. Спутать изображение вен или артерий, попадающих в скан, сложно, особенно при возможности допплеровского картирования. Мышцы низкоэхогенны. На фоне гипоэхогенной мышечной ткани хорошо визуализируется эхогенный перимизий и тонкие прослойки эндомизия внутри мышцы. С возрастом они становятся ярче. Точки фиксации мышцы обусловливают расположение волокон и, соответственно, соединительнотканных прослоек, что объясняет особенности эхографического изображения различных мышц. Например, брюшко двуглавой мышцы имеет параллельную структуру, прямая мышца бедра и икроножная мышца — перистую, широкая мышца спины — веерообразную. В покоящейся мышце кровоток очень слабый, но резко усиливается после нагрузки (рис. 2, 3).

Рис. 2. Эхограмма здоровой двуглавой мышцы плеча. Сама мышечная ткань гипоэхогенна, однородна. Прослеживаются параллельные эхопозитивные линейные структуры — прослойки соединительной ткани. Кровоток в здоровой мышце в состоянии покоя слабый.

Рис. 3. Этот же участок мышцы после нагрузки. Резкое усиление кровотока.

Эхогенность мышц ребенка и женщины ниже, чем, соответственно, у взрослого и у мужчины (рис. 4, 5). У детей вне зависимости от пола величина ARFI колеблется в пределах 1,74-1,78 м/с, у молодого мужчины — 2,79-2,82, у пожилого мужчины — 2,87-2,91, у женщин — 1,73-2,56. При нагрузке и максимальном сокращении мышцы величина ARFI возрастает до 6,57-7,53 см/с.

Рис. 4. Эхограмма мышцы женщины. Слой подкожной жировой клетчатки (границы показаны стрелками) выражен. В мышце эндо- и перимизиальные прослойки тонкие.

Рис. 5. Эхограмма мышцы мужчины. Слой подкожной жировой клетчатки (границы показаны стрелками) выражен значительно меньше. Четко прослеживаются соединительнотканные прослойки.

Миозит проявляется первоначально утолщением мышечного пласта за счет отека, замутненностью фона. Миофиброз как исход воспаления характеризуется гомогенным интенсивным повышением эхоплотности, уменьшением объема мышцы. В далеко зашедших случаях мышца выглядит как однородный плотный тяж, с трудом отграничивающийся от окружающих тканей. Перспективно исследование мышц при дерматомиозите, осложняющемся кальцинозом. Вначале в толще мышцы отмечаются мелкие эхонегативные очажки, соответствующие, видимо, некрозу. По мере накопления кальция появляются крошковидные эхопозитивные образования, дающие феномен «акустической тени», не выявляющиеся пальпаторно или рентгенологически. Обострения проявляются эхонегативным пояском вокруг кальцинатов. Ранняя УЗ-диагностика значительно улучшает применение комплексонов. Мы обследовали 25 матерей, чьи дети с первых 5 лет жизни страдали дерматомиозитом. У 5 женщин обнаруживалось повышение акустической плотности мышц, что позволяет предположить наличие генетически детерминированных особенностей мышц, облегчающих развитие воспалительного аутоиммунного процесса именно в скелетных мышцах.

При синдромальных формах дисплазии соединительной ткани объем мышц уменьшен, их плотность умеренно повышается, нарушается упорядоченность расположения внутримышечных соединительнотканных прослоек (рис. 6). Гистологические изменения подтверждают эхографические находки (совместно с И.А. Нарычевой). В единичных волокнах отмечалась миграция ядер внутрь волокна, увеличение соединительной ткани в эндо- и перимизий различной ширины, плотности, степени зрелости, отек межуточной ткани и перимизиальной. В перимизиуме обнаруживались небольшие лимфоцитарные инфильтраты вокруг распадающихся волокон. Зафиксировано уменьшение и неравномерное расположение гранул гликогена, в единичных волокнах — грубые гранулы гликогена на периферии волокна и между фибриллами, базофилия, местами некоторая метахроматичность цитоплазмы миоцитов. В нервных волокнах отмечен выраженный отек, дистрофические и склеротические изменения (рис. 7).

Рис. 6. Эхограмма мышцы при синдроме Марфана. Умеренно повышена акустическая плотность, количество соединительнотканных внутримышечных прослоек увеличено.

Рис. 7. Гистологический препарат мышцы при синдроме Марфана. При поперечном срезе хаотическое расположение мышечных волокон разного диаметра. Отдельные волокна гомогенизированы. В ряде волокон ядра перемещены к центру, увеличение количества межуточной соединительной ткани. Лимфоцитарные инфильтраты вокруг распадающегося мышечного волокна. Окраска пикрофуксином по методу Ван Гизона, увеличение — 400.

При стероидной и химиотоксической нейромиопатии объем мышцы вначале увеличивался за счет отложения в ней жира, затем быстро уменьшался. В случаях кушингоидного синдрома увеличивалась толщина подкожной жировой клетчатки, она становилась неоднородной, бугристой. В нашей группе пациентов из 10 детей с индексом мышечной слабости в 10 баллов у 2 эхографическая картина мышцы была не изменена, у 8 выявлялась прерывистость рисунка, параллельное расположение эхопозитивных полосок внутри мышцы. По мере прогрессирования мышечной слабости у 8 детей с индексом слабости 3-3,5 балла и у 4 с индексом 2 балла на эхограммах зарегистрировано нарушение эхоструктуры мышцы, утрата перистости, прерывистость рисунка, неоднородность структуры, появление округлых эхонегативных мелких образований (рис. 8). У 2 детей с индексом мышечной слабости в 2 балла и у ребенка с индексом мышечной слабости в 1 балл эхоструктура мышцы была резко изменена, обычный рисунок совершенно не определялся, существенно повышалась акустическая плотность мышцы, кровоток после нагрузки не усиливался и оставался очень слабым (рис. 9, 10).

Рис. 8. Эхограмма мышцы при химио- и кортикостероидной нейромиопатии. Эхогенность мышцы повышена, рисунок стерт, на фоне повышенного акустического фона визуализируются очажки пониженной эхогенности.

Рис. 9. Эхограмма мышцы при тяжелой химио- и кортикостероидной нейромиопатии. Нормальная текстура мышцы утрачена. Кровоток минимальный.

Рис. 10. Эхограмма этой же мышцы в прежней точке сканирования после нагрузки. Кровоток не изменился, остается скудным.

Динамическая сономиография — перспективное, но малоизвестное направление. УЗИ по своей сути оптимальны для визуализации именно движущихся объектов, что позволяет рекомендовать методику для выявления патологических мышечных движений. Некоторые авторы считают, что эхографическое выявление фасцикуляций более информативный метод, чем электромиография [5, 6]. По крайней мере сономиография не связана с введением иглы в мышцу или ударами тока для оценки проводимости по нерву.

Заключение

УЗИ позволяют с высокой степенью достоверности визуализировать мышцы и говорить об особенностях их строения у детей и взрослых, мужчин и женщин. Отмечено повышение величины ARFI с возрастом и при нагрузке. Мышечная патология проявляется изменением текстуры мышцы, повышением акустической плотности, резким уменьшением кровотока и крайне незначительным приростом кровотока в мышце при нагрузке. Тяжелые варианты лекарственных и воспалительных миопатий приводят к уменьшению мышечной массы, склерозированию мышцы. Не исключено, что дальнейшие исследования позволят обнаружить особенности эхографической картины мышц при различных вариантах нейромиопатий.

Литература

Grimm A., Prell T., Decard B. et al. Muscle ultrasonography as an additional diagnostic tool for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis // Clin Neurophysiol 2014. http://dx.doi.org/ 10.1016/ j.clinph. 2014.06.052
Делягин В.М. Ультразвуковые исследования при патологии соединительной ткани у детей. Автореферат дис. . д. м. н., Москва, 1993, 48 с.
Дворяковский И.В., Лябис О.И., Сергеева Т.В. Ультразвуковая характеристика скелетных мышц при хроническом гломерулонефрите у детей // SonoAce-Ultrasound, 2000; 7: 53-58.
Mauris N., Beenakher E., van Schraik G. et al. Muscle ultrasound in children: normal values and application to neuromuscular disorders // Ultrasound Med Biol, 2004; 30 (8): 107-1027.
Walker F., Donofrio P., Harpold G. et al. Sonographic imaging of muscle contraction and fasciculations: a correlation with electromyography // Muscle Nerve, 1990; 13: 33-39.
Pillen S., Nienhuis M., van Dijk J. et al. Muscles alive: ultrasound detects fibrillations // Clin Neurophysiol. 2009; 120: 932-936.

SonoAce-R7

источник