Миалгии в терапевтической практике – подходы к дифференциальной диагностике, лечение
Рассмотрены основные причины миалгий, подходы к дифференциальной диагностике миопатий/миалгий. Описаны группы миалгий: ассоциированные с повышением плазменной активности креатинфосфокиназы и без таковой, алгоритм лечения миофасциального синдрома.
Are examined the basic reasons for myalgia, approaches to differential diagnostics of miopatiy/of myalgia. The groups of myalgia are described: associated with an increase in the plasma activity creatine phosphokinases and without the same, the algorithm of the treatment of miofascsial syndrome.
В терапевтической практике довольно часто приходится сталкиваться с пациентами, которые жалуются на длительную и распространенную боль и/или слабость в мышцах. Объективная трактовка данного синдрома с определением нозологической принадлежности довольно сложная задача, так как он характерен для целого ряда неврологических, инфекционных, эндокринных и системных ревматических заболеваний и имеет ряд сходных клинических проявлений.
Причины болей в мышцах могут быть самыми разными (табл. 1) [1].
Важное место в дифференциальной диагностике миопатий/миалгий занимают лабораторно-инструментальные методы исследования (иммунологические тесты, определение уровня специфических «мышечных» ферментов, в первую очередь, креатинфосфокиназы (КФК), электромиография (ЭМГ), биопсия).
КФК является ферментом, катализирующим обратимый перенос фосфорильного остатка с АТФ на креатин и с креатинфосфата на АДФ. Она содержится преимущественно в скелетной мускулатуре, миокарде, а также в гладких мышцах и головном мозге. При повреждении клеток происходит высвобождение КФК и поступление ее в кровь, чем обусловливается ее важная роль в дифференциальной диагностике миалгий. Основные причины повышения КФК приведены в табл. 2 [2].
Условно все миалгии можно разделить на две основные группы: ассоциированные с повышением плазменной активности КФК и без таковой.
К заболеваниям, для которых характерно сочетание миалгий с повышением активности КФК, относят в первую очередь воспалительные миозиты, токсическое повреждение мышц, травмы мышц, некоторые метаболические миопатии, мышечные боли при выраженных физических нагрузках [2–4].
В первую очередь необходимо определить, хронический или острый вариант миалгии имеет место быть, а также определить наличие определенного триггерного фактора ее возникновения.
Острые миалгии, ассоциированные с повышением активности КФК плазмы. При наличии у больного интенсивных, остро возникших болей в мышцах и повышения активности плазменной КФК, наиболее вероятной причиной мышечной патологии являются воздействие лекарственных или токсических веществ, поражение сосудистого русла, инфекционные миозиты, травма мышцы, или миалгия обусловлена выраженной физической нагрузкой.
Хронические миалгии, ассоциированные с повышением активности КФК плазмы. Мышечные хронические боли могут быть обусловлены хроническими воспалительными заболеваниями мышц (дерматомиозит, полимиозит), инфекционным и паразитарным поражением мышц (токсоплазмоз, туберкулез), болезнями обмена, некоторыми заболеваниями эндокринной системы.
.gif)
К заболеваниям, при которых миалгии сочетаются с нормальным уровнем КФК, относятся [1–4]:
- некоторые лекарственные поражения;
- некоторые инфекционные миозиты;
- ревматические заболевания (ревматическая полимиалгия, болезнь Стилла у взрослых, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, системная красная волчанка);
- некоторые нейрогенные миопатии;
- миотонии;
- миофасциальный синдром;
- некоторые метаболические миопатии;
- фибромиалгия;
- синдром хронической усталости.
Наиболее распространенной патологией мышечно-связочного аппарата является миофасциальный синдром (МФС), характеризующийся мышечной дисфункцией и формированием локальных мышечных уплотнений в пораженных мышцах. Выделяют МФС первичный и вторичный, развивающийся на фоне заболеваний позвоночника или других соматических состояний [5–6]. Характерные черты МФС отражены в его диагностических критериях, предложенных Simons в 1986 году (табл. 3) [5–6].
Дифференциальный диагноз МФС необходимо проводить с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, — ревматической полимиалгией, фибромиалгией (ФМ) и др. Боли в мышцах плечевого и тазового пояса, области шеи у пожилого человека в сочетании с отсутствием мышечной слабости, конституциональными симптомами (лихорадка, похудание), признаками лабораторной активности (повышение СОЭ, С-реактивного белка (СРБ)) могут свидетельствовать о ревматической полимиалгии [7]. Заболеванием страдают исключительно люди старше 55–60 лет. Наблюдается только боль в мышцах и отсутствует слабость. Боли охватывают область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобедренные суставы и бедра. Боли двусторонние, симметричные, постоянные, усиливаются при движениях. Из-за болей резко нарушается сон, ограничены движения в суставах пораженных областей. Типична мышечная скованность, наиболее выраженная после длительного периода неподвижности. При визуальном осмотре пораженной области патологии не выявляется. Нередко в разгаре болей присоединяется лихорадка, обычно субфебрильная. У части больных может быть выявлен слабовыраженный олигоартрит (обычно поражаются лучезапястные, коленные, ключично-акромиальные суставы). Резко повышается уровень СОЭ и СРБ. Заболевание часто сочетается с гигантоклеточным артериитом (болезнь Хортона). Назначение глюкокортикостероидов даже в небольшой дозе (15 мг в сутки) дает выраженный положительный эффект, что служит дополнительным критерием дифференциальной диагностики [7].
Фибромиалгия длительное время была синонимом миофасциальных болей и характеризуется диффузной, симметричной болью в туловище и конечностях, наличием специфических «чувствительных» точек. При фибромиалгии (в отличие от миофасциального синдрома) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые точки обычно располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах. У больных с фибромиалгией часто отмечаются астения, депрессия и болевые синдромы другой локализации [8].
В целом диагноз ФМ синдромальный, а с другой стороны — диагноз исключения. Наличие другого заболевания не исключает диагноз ФМ: она встречается у 55% больных остеоартрозом, 37% больных ревматоидным артритом, 61% больных системной красной волчанкой [9]. Дифференциальная диагностика ФМ должна в первую очередь проводиться с МФС хронического течения (табл. 4) [8].
_500.gif)
В лечении МФС применяют комплексный подход. Он включает воздействие на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома [5].
Первостепенное значение приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-связочные структуры в сочетании с применением миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Существует несколько разновидностей локальной терапии, которые могут назначаться в зависимости от выраженности болевого синдрома и варианта течения болевого синдрома (табл. 5).
В лечении МФС особое место занимают средства локальной терапии с раздражающим, отвлекающим и разогревающим действием. Дип Хит — крем комбинированного действия, который соответствует указанным требованиям. Входящий в его состав метилсалицилат оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие. Очищенный скипидар (терпентинное масло) вызывает рефлекторное увеличение кровотока, что способствует ускорению всасывания активных компонентов. Эвкалиптовое масло оказывает местно-раздражающее действие. Комбинация компонентов препарата стимулирует местное кровообращение в тканях, вызывая ощущение согревания в месте нанесения крема. Взрослым и детям старше 12 лет наносить полоску крема длиной 4–5 см на пораженный участок или болезненную область с последующим мягким втиранием до полного впитывания 2–3 раза в сутки.
- Создание покоя пораженной мышце.
- Миорелаксанты.
- Локальные инъекции анестетиков в область триггерных точек.
- Аппликации гелей, мазей, крема (Дип Хит и др.).
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
- Иглорефлексотерапия.
- Горячее влажное обертывание пораженной мышцы.
- Упражнения на растяжение мышц + мягкие миорелаксические техники, расслабляющий массаж.
- Лечение основного заболевания (при вторичном МФС).
Дифференциальная диагностика у больного с миалгиями зачастую представляет большие трудности, и необходим скрупулезный учет всех имеющихся признаков заболевания для постановки окончательного диагноза и назначения адекватной терапии.
- Антелава О. А., Касаткина Л. Ф., Гуркина Г. Т. и соавт. Дифференциальная диагностика мышечной слабости: обзор // Российский медицинский журнал. 2004; 14: 854–862.
- Рэфтэри Э. Т., Лим Э. Дифференциальный диагноз. М.: МЕДпресс-информ, 2008 (пер. с англ.), 512 c.
- Kippel J. H. editor. Primer on Rheumatic Diseases. Edition 12. Atlanta: Arthritis Foundation; 2001, 703 c.
- Hakim A. J., Clunie G. R. P. Oxford Handbook of Rheumatology. Second edition. Oxford medical publications; 2008, 640 c.
- Бушенева С. Н., Кадыков А. С., Пирадов М. А. Миофасциальный синдром: от теории к практике // Российский медицинский журнал. 2005; 22: 1457–1462.
- Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии. Бином, Лаборатория знаний, 2001, 768 c.
- Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2005, 288 c.
- Blotman F., Branco J. Fibromyalgia — Daily Aches and Pain. France, Chantilly: Editions Privat; 2007, 253 c.
- Табеева Г. Р. Фибромиалгия // Consilium Medicum. 2000; 12: 506–508.
Н. А. Шостак, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Правдюк, кандидат медицинских наук
И. В. Новиков, кандидат медицинских наук
Е. С. Трофимов
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва
источник
Миалгии: подходы к дифференциальной диагностике, лечение Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шостак Надежда Александровна
Дифференциальная диагностика при болях в мышцах часто представляет большие трудности, поэтому для постановки диагноза и назначения адекватной терапии необходим тщательный учет всех имеющихся признаков заболевания. Рассмотрены причины болей в мышцах, лабораторно-инструментальные методы исследования (иммунологические тесты, определение уровня специфических «мышечных» ферментов, в первую очередь креатин-фосфокиназы — КФК, и др.), основные причины повышения активности КФК плазмы. Описаны острые и хронические миалгии , ассоциированные с повышением активности КФК плазмы, а также заболевания, при которых миалгии сочетаются с нормальным уровнем КФК, в частности миофасциальный синдром (МФС) и фибромиалгия (ФМ). Характерные черты МФС отражены в его диагностических критериях. Указано, что дифференциальный диагноз МФС необходимо проводить с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, — ревматической полимиалгией , ФМ и др. Представлены диагностические критерии ревматической полимиалгии . Приведен алгоритм лечения МФС: первостепенное значение при МФС приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-связочные структуры в сочетании с применением миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шостак Надежда Александровна
Mialgias: Approaches to differential diagnosis, treatment
Differential diagnosis in muscle pains often presents great difficulties so all existing signs of the disease should be carefully cons >myofascial syndrome (MFS) and fibromyalgia (FM) in particular. The characteristic features of MFS are given in its diagnostic criteria. It is stated that a differential diagnosis should be made between MFS and major muscle pain-associated abnormalities, such as polymyalgia rheumatica, FM, etc. Diagnostic criteria for polymyalgia rheumatica are given. A MFS treatment algorithm is presented. Local exposure methods applied to altered musculoligamentous structures in combination with myorelaxants and nonsteroidal anti-inflammatory drugs assume paramount importance in MFS.
Текст научной работы на тему «Миалгии: подходы к дифференциальной диагностике, лечение»
Миалгии: подходы к дифференциальной диагностике, лечение
ГБОУВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Дифференциальная диагностика при болях в мышцах часто представляет большие трудности, поэтому для постановки диагноза и назначения адекватной терапии необходим тщательный учет всех имеющихся признаков заболевания. Рассмотрены причины болей в мышцах, лабораторно-инструментальные методы исследования (иммунологические тесты, определение уровня специфических «мышечных» ферментов, в первую очередь креатин-фосфокиназы — КФК, и др.), основные причины повышения активности КФК плазмы.
Описаны острые и хронические миалгии, ассоциированные с повышением активности КФК плазмы, а также заболевания, при которых миалгии сочетаются с нормальным уровнем КФК, в частности миофасциальный синдром (МФС) и фибромиалгия (ФМ). Характерные черты МФС отражены в его диагностических критериях. Указано, что дифференциальный диагноз МФС необходимо проводить с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, — ревматической полимиалгией, ФМ и др. Представлены диагностические критерии ревматической полимиалгии.
Приведен алгоритм лечения МФС: первостепенное значение при МФС приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-связочные структуры в сочетании с применением миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Ключевые слова: миалгии, миофасциальный синдром, фибромиалгия. ревматическая полимиалгия, дифференциальная диагностика, лечение. Контакты: Надежда Александровна Шостак pravda547@yandex.ru
Для ссылки: Шостак НА. Миалгии: подходы к дифференциальной диагностике, лечение. Современная ревматология. 2013;(3):21—4. [Shostak NA. Mialgias: Approaches to differential diagnosis, treatment. Modern Rheumatology. 2013;(3):21—4.]
Mialgias: Approaches to differential diagnosis, treatment N.A. Shostak
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow
Differential diagnosis in muscle pains often presents great difficulties so all existing signs of the disease should be carefully considered to make its diagnosis and to prescribe adequate therapy. The paper considers the causes of muscle pains, laboratory and instrumental studies (immunological tests, determination of the level of specific muscular enzymes, primarily creatine phosphokinase — CPK, etc.), and the main reasons for enhanced plasma CPK activity.
It also describes acute and chronic mialgias associated with enhanced plasma CPK activity, as well as diseases in which mialgias are related to the normal level of CPK, myofascial syndrome (MFS) and fibromyalgia (FM) in particular. The characteristic features of MFS are given in its diagnostic criteria. It is stated that a differential diagnosis should be made between MFS and major muscle pain-associated abnormalities, such as polymyalgia rheumatica, FM, etc. Diagnostic criteria for polymyalgia rheumatica are given.
A MFS treatment algorithm is presented. Local exposure methods applied to altered musculoligamentous structures in combination with myorelaxants and nonsteroidal anti-inflammatory drugs assume paramount importance in MFS.
Key words: myalgias, myofascial syndrome, fibromyalgia, polymyalgia rheumatic, differential diagnosis, treatment.
Contact: Nadezhda Aleksandrovna Shostakpravda547@yandex.ru
Миалгия — одна из частых причин обращения к врачу. Объективная трактовка данного синдрома с определением нозологической принадлежности — довольно сложная задача, так как он характерен для целого ряда неврологических, инфекционных, эндокринологических и системных ревматических заболеваний и имеет ряд сходных с ними клинических проявлений [1—9].
Причины болей в мышцах могут быть самыми разными. К основным причинам миалгий относятся:
• чрезмерное физическое напряжение (особенно нетренированных мышц);
• действие токсических (в том числе лекарственных) веществ;
• первичные воспалительные заболевания мышечной ткани (идиопатические воспалительные миопатии);
• врожденные нарушения обмена;
Важное место в дифференциальной диагностике мио-патий/миалгий занимают лабораторно-инструментальные методы исследования (иммунологические тесты, определение уровня специфических «мышечных» ферментов, в первую очередь креатинфосфокиназы — КФК, электромиография — ЭМГ, биопсия).
КФК является ферментом, катализирующим обратимый перенос фосфорильного остатка с аденозинтрифосфата на креатин и с креатинфосфата на аденозиндифосфат. КФК содержится преимущественно в скелетной мускулатуре, ми-
Предварительные диагностические критерии ревматической полимиалгии (без УЗИ) — 3 ключевых критерия: возраст >50 лет, двусторонняя боль в плечевом поясе, повышение СОЭ/СРБ
Дополнительные критерии ОР (95% ДИ) Баллы
Утренняя скованность >45мин 6,2 (3,2-11,8) 2
Боль в тазобедренном суставе и ограничение движений 2,1 (1,1-4,0) 1
Нормальные показатели РФ или АЦЦП 3,0 (1,3-6,8) 2
Отсутствие поражения других суставов 2,7 (1,4-5,0) 1
Чувствительность — 66%, специфичность — 66%
Диагностическое правило: 3 главных критерия + дополнительные критерии
Рис. 1. Диагностические критерии ревматической полимиалгии. РФ — ревматоидный фактор; АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
Ультразвуковые критерии ОР (95% ДИ) Баллы
Односторонний поддельтовидный бурсит, и/или теносиновит двуглавой мышцы, и/или синовит плечевого сустава и односторонний синовит тазобедренного сустава, и/или бурсит трохантера 2,6 (1,3-5,3) 1
Двусторонний поддельтовидный бурсит, теносиновит двуглавой мышцы или синовит плечевого сустава 2,1 (1,2-3,7) 1
Диагностическое правило: 3 главных критерия + дополнительные критерии (5 баллов)
Рис. 2. Ультразвуковые диагностические критерии ревматической полимиалгии
окарде, а также в гладких мышцах и головном мозге. При повреждении клеток происходит высвобождение КФК и поступление ее в кровь, чем обусловливается ее важная роль в дифференциальной диагностике миалгий. Основные причины повышения активности КФК плазмы включают:
• заболевания мышц, в том числе мышечные дистрофии, миопатии, полимиозиты;
• электроимпульсную терапию (кардиоверсия);
• повреждения скелетных мышц при травмах, конвульсиях, длительной иммобилизации.
Миалгии можно разделить на две основные группы: с повышением плазменной активности КФК и нормальным уровнем КФК.
К заболеваниям, для которых характерно сочетание миалгий с повышением активности КФК, относят в первую очередь воспалительные миозиты, токсическое повреждение мышц, травмы мышц, некоторые метаболические миопатии, мышечные боли при больших физических нагрузках.
Прежде всего необходимо установить, хронический или острый вариант миалгии имеет место, а также определить что послужило причиной ее возникновения.
Острые миалгии, ассоциированные с повышением активности КФК плазмы
При наличии у больного интенсивных, остро возникших болей в мышцах и повышении активности плазменной КФК наиболее вероятными причинами мышечной патологии являются воздействие лекарственных или токсических веществ, поражение сосудистого русла, инфекционные миозиты, травма мышцы или миалгия может быть обусловлена большой физической нагрузкой.
Хронические миалгии, ассоциированные с повышением активности КФК плазмы
Мышечные хронические боли могут возникать при хронических воспалительных заболеваниях мышц (дерматомиозит, полимиозит), инфекционном или паразитарном поражении мышц (токсоплазмоз, туберкулез), болезнях обмена, некоторых заболеваниях эндокринной системы.
К заболеваниям, при которых ми-алгии сочетаются с нормальным уровнем КФК, относятся:
• некоторые лекарственные поражения;
• некоторые инфекционные миозиты;
• ревматические заболевания (ревматическая полимиалгия, болезнь
Стилла у взрослых, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, системная красная волчанка);
• некоторые нейрогенные миопатии;
• миофасциальный синдром (МФС);
• некоторые метаболические миопатии;
• синдром хронической усталости.
Наиболее распространенной патологией мышечносвязочного аппарата является МФС, характеризующийся мышечной дисфункцией и формированием локальных мышечных уплотнений в пораженных мышцах. Выделяют первичный и вторичный МФС, развивающийся на фоне заболеваний позвоночника или других соматических состояний. Характерные черты МФС отражены в его диагностических критериях, предложенных Simons в 1986 г.
Большие критерии (необходимо наличие всех 5):
• жалобы на локальную или регионарную боль;
• ограничение объема движений;
• пальпируемый в мышце тугой тяж;
• участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа (триггерная точка — ТТ);
• характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.
Малые критерии (необходимо наличие 1 из 3):
• воспроизводимость боли при стимуляции ТТ
Дифференциальная диагностика МФС и ФМ
Возраст, пол Любой возраст, мужчины и женщины 40—60 лет, чаще женщины
Причина Перенапряжение мышцы Неизвестна
Локализация боли В отдельной спазмированной мышце Хроническая постоянная генерализованная боль
или группе мышц, острая в дебюте, затем длительная, в мышцах, костях, связках
ТТ 1) непосредственно в мышцах и фасциях; 1) в определенных местах
2) асимметричное одностороннее прикрепления мышц
расположение и сухожилий к костям (18 точек);
Нарушение сна Вторично, из-за боли вследствие позного Всегда первично + психологические нарушения (тре-
напряжения мышц вога, депрессия)
Эффект ех ]ымапйЬш Локальное воздействие: Антидепрессанты
разогревающие средства, НПВП
• вздрагивание при пальпации ТТ пораженной мышцы (симптом прыжка);
• уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.
Дифференциальный диагноз МФС необходимо проводить с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, — ревматической полимиалгией, ФМ и др. Боли в мышцах плечевого и тазового пояса, области шеи у пожилого человека в сочетании с отсутствием мышечной слабости, конституциональными симптомами (лихорадка, похудение), признаками лабораторной активности (повышение СОЭ, уровня СРБ) могут свидетельствовать о ревматической полимиалгии. Этим заболеванием страдают исключительно люди старше 55—60 лет. Наблюдается только боль в мышцах и отсутствует слабость. Боль охватывает область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобедренные суставы и бедра. Боль двусторонняя, симметричная, постоянная, усиливается при движении. Типична мышечная скованность, наиболее выраженная после длительного периода неподвижности. При визуальном осмотре пораженной области патология не выявляется. Нередко в разгаре болей присоединяется лихорадка, обычно субфебрильная. У части больных может быть выявлен слабовыраженный олигоартрит (обычно поражаются лучезапястные, коленные, ключично-акромиальные суставы). Резко повышаются СОЭ и уровень СРБ. Заболевание часто сочетается с гигантоклеточным артериитом (болезнь Хортона). В 2012 г. АСЯ и БиЬАЯ предложены новые предварительные диагностические критерии ревматической полимиалгии, учитывающие данные УЗИ (рис. 1, 2).
Назначение глюкокортикоидов даже в небольшой дозе (15 мг/сут) дает выраженный положительный эффект, что служит дополнительным критерием дифференциальной диагностики.
ФМ длительное время была синонимом миофасциальных болей и характеризуется диффузной симметричной болью в туловище и конечностях, наличием специфических чувствительных точек. При ФМ (в отличие от МФС) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые точки обычно располагаются в затылочной области, шее,
межлопаточной области, пояснице, ягодицах. У больных с ФМ часто отмечаются астения, депрессия и болевые синдромы другой локализации.
В целом диагноз ФМ синдромальный, и в то же время — диагноз исключения. Наличие другого заболевания не исключает диагноз ФМ: она встречается у 55% больных остеоартрозом, у 37% больных ревматоидным артритом, у 61% больных системной красной волчанкой. Дифференциальная диагностика ФМ должна в первую очередь проводиться с МФС (см. таблицу).
В лечении МФС применяют комплексный подход. Он включает воздействие на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома.
Первостепенное значение приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-связочные структуры в сочетании с применением миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Среди миорелаксантов особое место занимает мидокалм (толперизон), оказывающий преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата обусловлено угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н-холинолитическим действием. Препарат характеризуется центральным аналгезирующим и легким сосудорасширяющим действием. Мидокалм назначают внутрь по 150 мг 3 раза в сутки. Его можно вводить внутримышечно по 1 мл (100 мг) 2 раза в сутки или внутривенно на физиологическом растворе 1 раз в сутки. Важным преимуществом мидокалма перед другими миорелаксан-тами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Большое значение придается традиционным эффективным и безопасным НПВП, в частности аэрталу. Ацеклофенак (аэртал) — дериват фе-нилуксусной кислоты. Помимо основного фармакологического эффекта, характерного для всех НПВП, — блокады циклооксигеназы, аэртал подавляет синтез провоспа-лительных цитокинов (интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли а). Препарат был синтезирован в 1982 г. и сегодня широко используется во врачебной практике более чем в 60 странах мира. К настоящему времени лечение им
получили более 80 млн человек. Ацеклофенак не кумулируется в организме и не изменяет свою фармакокинетику в зависимости от возраста, поэтому его можно принимать пожилым людям. Пиковая концентрация аэртала в плазме достигается через 1,4—2,8 ч после однократного приема 100 мг. Препарат полностью метаболизируется в печени, период полувыведения составляет 4 ч. Аэртал выпускается в виде таблеток для перорального приема по 100 мг. Препарат рекомендуется принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки, запивая достаточным количеством жидкости, независимо от приема пищи. Аэртал обладает хорошей переносимостью и профилем безопасности. Он крайне редко по сравнению с другими НПВП вызывает НПВП-гастропатию, а также другие нежелательные явления — повышение артериального давления, уровня печеночных ферментов, патологию почек [10—13].
1) создание покоя пораженной мышце;
2) назначение миорелаксантов;
3) локальные инъекции анестетиков в область ТТ;
4) аппликации гелей, мазей, крема;
7) горячее влажное обертывание пораженной мышцы;
8) упражнения на растяжение мышц + мягкие миорела-ксирующие техники, расслабляющий массаж;
9) лечение основного заболевания (при вторичном МФС). Дифференциальная диагностика у больного с миалгия-
ми часто представляет большие трудности, поэтому для постановки окончательного диагноза и назначения адекватной терапии необходим тщательный учет всех имеющихся признаков заболевания.
1. Клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2005;288 с.
[Klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiya. Under edition of Nasonov EL. Moscow: GEOTAR-Media; 2005;288 s.]
2. Гвоздик М. Дифференциальная диагностика и лечение при мышечном синдроме. Здоров’я Украши. 2006;24:1.
[Gvozdik M. Differentsial’naya diagnostika i lechenie pri myshechnom síndrome. Zdorov’ya Ukraini. 2006;24:1.]
3. Бушенева СН, Кадыков АС, Пирадов МА. Миофасциальный синдром: от теории к практике. Российский медицинский журнал. 2005;22:1457-62.
[Busheneva SN, Kadykov AS, Piradov MA. Miofastsial’nyy sindrom: ot teorii k praktike. Rossiyskiy Meditsinskiy Zhurnal. 2005;22:1457-62.]
4. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматоло-
[Sterling Dzh. Vest. Sekrety revmatologii. Moscow: Binom; 2001;768 s.]
5. Внутренние болезни по Тинсли — Харрисону. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунваль-да, К. Иссельбахера. М.: Практика; 2005. [Vnutrennie bolezni po Tinsli — Kharrisonu. Under edition Fauchi E, Braunval’da Yu, Issel’bakhera K. Moscow: Praktika; 2005.]
6. Рэфтэри ЭТ, Лим Э. Дифференциальный диагноз. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ; 2008;511 с.
[Refteri ET, Lim E. Differentsial’nyy diagnoz. Translation from English. Moscow: MEDpress-inform; 2008;511 s.]
7. Kippel JH (ed). Primer on Rheumatic Diseases. 12th ed. Atlanta: Arthritis Foundation; 2001;703 р.
8. Blotman F, Branco J. Fibromyalgia —
Daily Aches and Pain. Chantilly, France: Editions Privat; 2007;253 р.
9. Hakim AJ, Clunie GRP. Oxford Handbook of Rheumatology. 2nd ed. Oxford: Oxford medical publications; 2008;640 p.
10. Bort R, Ponsoda X, Carrasco E et al. Metabolism of aceclofenac in humans. Drug Metab Dispos. 1996;24:834-41.
11. Hinz B, Rau T, Augel D et al.
Aceclofenac spares cyclooxygenase 1 as a result of limited but sustained biotransformation to diclofenac. Clin Pharmacol Therap. 2003;74:222-35.
12. Kornasoff D, Frerick H, Bowdler J et al. Aceclofenac is a well-tolerated alternative to naproxen in the treatment of osteoarthritis. Clin Rheumatol. 1997;16(1):32-8.
13. Masso Gonzalez EL, Patrignani P, Tacconelli S, Garcia Rodriguez.
LA. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal bleeding. Arthr Rheum. 2010;62(6):1592-601.
Мы рады пригласить вас на четвертый Междисциплинарный международный конгресс «Manage pain»
(«Управляй болью!»), который состоится 22—23 ноября 2013 г. в Москве в гостинице «Холидей Инн Москва Сокольники»
Конгресс «Управляй болью!» является совместным образовательным проектом Европейской федерации членов Международной ассоциации по изучению боли (EFIC), Ассоциации междисциплинарной медицины (АММ), Российского общества по изучению боли (РОИБ) и Российского общества по изучению головной боли (РОИГБ).
Цели проекта — распространение среди врачей передовых знаний по проблеме боли, улучшение коммуникации меж-
ду врачами различных специальностей, занимающимися проблемой боли, а также международный обмен опытом по организации помощи и лечению пациентов с различными болевыми синдромами. В конференции примут участие ведущие отечественные и зарубежные эксперты по проблеме боли.
Предстоящая конференция будет мультидисциплинарной. На конференцию приглашаются неврологи, терапевты, анестезиологи, ревматологи, психиатры, урологи, гастроэнтерологи, эндокринологи и врачи других специальностей.
Официальный сайт конгресса www.managepain.ru
Желаем всем участникам успешной работы и интересного общения.
источник
Дифференциальная диагностика при мышечном синдроме
В практике невролога часто приходится решать сложные диагностические задачи при наличии у пациента мышечного синдрома, так как удельный вес пациентов с мышечной слабостью первоначально обращаются именно к нему. Знание особенностей проявления и течения заболеваний не относящихся к сфере неврологии, но проявляющихся (помимо других симптомов, порой едва заметных для неопытного глаза) мышечным синдромом (как и некоторые неврологические заболевания) значительно облегчает диагностический поиск и что самое главное (в интересах пациента) — позволяет привлечь специалистов других специальностей для курации больного и тем самым улучшить его качество жизни и прогноз. Изложенная ниже информация поможет в решении этой проблемы.
I.Первым этапом анализа клинической ситуации у больных с мышечным синдромом является оценка наличия и характера неврологических отклонений. При тяжелой патологии центральной нервной системы или повреждении периферических мотонейронов диагностика не вызывает затруднений и базируется на выявлении грубой асимметричной очаговой симптоматики.
Если у больных с мышечной слабостью имеются симметричные неврологические расстройства, следует думать о:
•синдроме Гийена-Барре
•синдроме Итона-Ламберта
•о боковом амиотрофическом склерозе
•миастении и др.
В сомнительных случаях необходимо учитывать, что в пользу неврологического происхождения миопатии свидетельствуют:
•значительное преобладание слабости над болью
•локализация слабости преимущественно в дистальных отделах конечностей
•наличие фасцикулярных подергиваний мышц
•нарушения кожной чувствительности
•биопсия мышц не выявляет патологических изменений
•в крови уровень мышечных ферментов не выходит за пределы нормальных величин (за исключением больных с прогрессирующими мышечными дистрофиями)
•значительно облегчает диагностику проведение электромиографии (ЭМГ)
II.У лиц, не имеющих неврологических отклонений, причинами мышечного синдрома являются воспалительные или метаболические миопатии. Согласно существующей международной классификации выделяют три группы миопатий:
•идиопатические воспалительные миопатии
•миопатии вызванные лекарствами и токсинами
•миопатии вызванные инфекциями
Среди идиопатических воспалительных миопатий около 95% составляют:
•дерматомиозит
•полимиозит
•миозит на фоне системных заболеваний соединительной ткани
•паранеопластический миозит
•миозит с внутриклеточными включениями
Основными представителями этой группы миопатий являются дерматомиозит и полимиозит, которые по частоте соотносятся как 3:2.
Рассмотрим подробнее клинические особенности данных заболеваний:
•на ранних стадиях заболевания основным клиническим признаком является не боль, а слабость в проксимальных группах мышц: таза и бедер, плечевого пояса, шеи
•больным трудно подниматься по ступенькам, заходить в транспорт, вставать с постели
•характерным проявлением слабости мышц шеи является симптом «безоговорочного согласия» – когда пациент не может удерживать голову в вертикальном положении, и она падает на грудь.
•рано или поздно в патологический процесс вовлекаются мышцы глоточного кольца и дыхательная мускулатура, возникают нарушения глотания (дисфагия), изменяется тембр голоса (дисфония), ухудшается вентиляция легких — эти симптомы являются наиболее неблагоприятными прогностическими признаками, поскольку грозят развитием аспирационной/гиповентиляционной пневмонии – основной причины летальности в этой категории больных
Дисфагия может также возникать при системной склеродермии и болезни Шарпа, однако при каждом из этих заболеваний имеются некоторые особенности:
• при полимиозите : поражается практически только поперечно-полосатая мускулатура, в том числе мышца, поднимающая верхнее небо, мышцы гортани (в частности, отвечающие за закрытие надгортанника во время акта глотания) и верхней трети пищевода. В результате во время еды пациент поперхивается, пища попадает в нос, затекает в трахею.
• при болезни Шарпа дисфагия обусловлена патологией эзофагально-гастрального сфинктера и гладкой мускулатуры в нижней и средней трети пищевода.
• при системной склеродермии нет такой избирательности поражения пищевода, в процесс могут вовлекаться все три его отделы, начиная с нижнего, но при этом не затрагивается глоточная мускулатура
Значительная часть больных с дерматомиозитом первично попадают к дерматологу, поскольку некоторое время кожная сыпь может быть главным проявлением заболевания. В постановке правильного диагноза может помочь ряд характерных кожных симптомов:
1. периорбитальный гелиотропный дерматит
2. эритематозная сыпь:
•над разгибательными поверхностями суставов кисти (симптом Готтрона) и крупных суставов
•на внешней поверхности конечностей (симптом «шали»)
•в зоне «декольте»
3. околоногтевой дерматит
4. некротизирующий артериит
Наиболее специфичным из перечисленных симптомов является гелиотропная периорбитальная сыпь, особенно локализующаяся на верхних веках.
Если дерматомиозит длится несколько месяцев, то, как правило, развивается гиперпигментация кожи в местах высыпаний – на лбу, в периорбитальной области и на боковых поверхностях носа. В некоторых случаях дерматит ограничен только внутренними уголками глаз, может также иметь разлитой характер без специфической локализации, сохраняя при этом гелиотропный оттенок. Симптом Готтрона часто сочетается с околоногтевым дерматитом и дигитальным артериитом.
Специфичным для дерматомиозита является симптом «руки механика» – гиперкератоз, шелушение, растрескивание кожи на первых трех, реже четырех, пальцах.
Трудности могут возникать при дифференциальной диагностике с системной красной волчанкой – заболевании, для которого также характерны мышечный синдром и кожная сыпь.
Для системной красной волчанки характерны:
•значительное преобладание миалгий над слабостью
•отсутствие высыпаний над разгибательными поверхностями суставов кистей и в периорбитальной зоне (отек периорбитальных тканей может наблюдаться еще при одном системном ревматологическом заболевании – болезни Шарпа, но в этом случае не изменяется окраска кожи, и только изредка возникает гиперпигментация верхних век)
По локализации мышечного синдрома ближе всего к полимиозиту такое заболевание, как ревматическая полимиалгия, однако имеется целый ряд особенностей, благодаря которым не составляет труда поставить правильный диагноз:
•ревматической полимиалгией болеют исключительно люди старше 55-60 лет
•наблюдается только боль и отсутствует слабость
•никогда не бывает дисфагии
•резко повышается уровень СОЭ
•уровень в крови креатинфосфокиназы (КФК) остается нормальным (в отличие от полимиозита)
III.Важное место при дифференциальной диагностике мышечного синдрома и в частности полимиозита и дерматомиозита занимают лабораторно-инструментальные методы исследования:
•иммунологические тесты
•определение уровня «мышечных» ферментов
•электромиография
•биопсия
1.Миозит-специфические антитела выявляются у 40-45% больных полимиозитом и дерматомиозитом, поэтому их отсутствие не должно препятствовать постановке диагноза.
В то же время наличие определенных разновидностей антител ассоциируется с особенностями клиники и прогноза, например:
•у анти-Jo-1-позитивных больных закономерно наблюдаются интерстициальное поражение легких, синдром Рейно, симптом «руки механика»
•антитела к аутоантигену SRP выявляются исключительно при полимиозите, чаще у мужчин, характерно тяжелое поражение мышцы сердца
•у больных, имеющих анти-SRP антитела, 5-летняя выживаемость не превышает 25%, при обнаружении анти-Jo-1 антител этот показатель составляет 70%, а наиболее благоприятный прогноз отмечен при выявлении анти-Мi-2 антител
2. Нормальный уровень КФК и других «мышечных» ферментов имеют:
•пациенты с мышечным синдромом на фоне ревматических заболеваний (также значительно повышенную СОЭ), кроме больных с полимиозитом
•при большинстве эндокринных и связанных с электролитными расстройствами миопатий
В связи с этим всем больным с мышечной слабостью без кожных высыпаний, особенно при нормальных величинах КФК, показано определение уровня Т3, Т4, ТТГ, кортизола и электролитов для исключения дисфункции щитовидной железы и надпочечников.
В то же время при некоторых других миопатиях уровень КФК повышается, что существенно усложняет диагностику, к таковым относятся:
•ряд индуцированных лекарствами миопатий
•метаболические миопатии
•мышечные дистрофии
•некоторые связанные с инфекциями и электролитными нарушениями миопатии
3. Данные ЭМГ дают ценную информацию для дифференциальной диагностики полимиозита и дерматомиозита с другими миопатиями, в первую очередь обусловленными неврологическими заболеваниями.
•при полимиозите ЭМГ характеризуется полифазными потенциалами действия с низкой амплитудой и короткой длительностью, патологической спонтанной активностью, при этом скорость проведения импульса остается нормальной
•при неврологических болезнях изменения ЭМГ практически диаметрально противоположные
4. Морфологическая диагностика важна на всех стадиях заболевания:
•на ранних этапах полимиозита — обнаруживается клеточная инфильтрация межуточной ткани, ее набухание
•на поздних стадиях — доминируют процессы дегенерации и некроза миофибрилл, замещение мышечных волокон соединительной тканью.
Биопсия может помочь выявить миопатию на фоне саркоидоза и амилоидоза.
Этот метод исследования – основной для диагностики миозита с внутриклеточными включениями, который, по данным разных ревматологических центров, встречается с частотой от 2 до 25%. Этот миозит интересен тем, что им болеют в основном мужчины и, в отличие от классического полимиозита, наблюдается слабость в большей степени дистальных групп мышц, и она может быть асимметричной.
Такая особенность напоминает неврологические расстройства, поэтому пациенты часто находятся под наблюдением невропатологов. Миография не позволяет отличить миозит с внутриклеточными включениями от неврологической миопатии, поскольку обнаруживаются смешанные изменения.
IV.Появление мышечного синдрома часто могут провацировать новообразования, поэтому особую настороженность в плане наличия опухоли у пациентов с мышечным синдромом должны вызывать следующие признаки:
•возраст старше 45-50 лет
•значительное повышение СОЭ (при обычном дерматомиозите и полимиозите СОЭ редко поднимается выше 20-25 мм/час)
•выраженная анемия
Следует заметить что у более чем у 20% больных с дерматомиозитом или полимиозитом выявляются злокачественные опухоли, что в 12 раз чаще, чем в популяции. В таком случае речь идет о паранеопластическом дерматомиозите или полимиозите. Также характерными симптомами являются:
•некрозы кожи
•быстро, на протяжении нескольких недель-месяцев, развивающаяся атрофия мышц (у пациентов с обычным течением полимиозита амиотрофия является поздним признаком)
Наиболее частой локализацией опухолей при дерматомиозите является носоглотка.
В ревматологической практике чаще обнаруживается рак:
•носоглотки
•яичников
•молочных желез
•легких
•простаты
•желудка
•реже – опухоли других локализаций
Поэтому у всех пациентов старше 45-50 лет, имеющих мышечную слабость, независимо от наличия кожных высыпаний, нужно проводить двухэтапное обследование:
1.На первом этапе обязательно проводят:
•рентгенографию легких
•осмотр молочных желез
•исследование органов малого таза
•анализ крови на простатоспецифический антиген
•онкомаркер яичников
•раковоэмбриональный антиген
•исследование кала на скрытую кровь.
Если на этом этапе у пациента не выявляется онкопатология, то назначают обычное для полимиозита лечение.
2. В том случае, если терапия не дает должного результата, следует более углубленно дообследовать больного (второй этап).
V.Существует большая группа индуцированных лекарствами миопатий , которые по клинической симптоматике мало отличаются от идиопатического полимиозита.
Например, противомалярийный препарат плаквенил может вызвать миопатию, которая характеризуется нормальным уровнем КФК, специфическими изменениями на ЭМГ и в мышечном биоптате.
Что касается других лекарственных миопатий, то уровень КФК может повышаться до диагностически значимых для полимиозита цифр.
Наиболее актуальными на сегодня являются миопатии, связанные с приемом статинов и фибратов. В данном случае миалгия, миозит и рабдомиолиз являются последовательными стадиями процесса. На первой стадии появляется боль или слабость, но уровень КФК остается в пределах нормы. Миозит сопровождается той же симптоматикой, но уже при повышенных цифрах КФК. Значительное (до 10-кратного) повышение уровня КФК характерно для рабдомиолиза, который также сопровождается креатининемией, миоглобинурией и может завершиться смертью от острой почечной недостаточности. Наибольшая частота возникновения данного осложнения наблюдается при одновременном использовании фибратов и статинов. Как стало известно, развитие статиновой/фибратной миопатии связано с врожденной или приобретенной недостаточностью изоформы 3А4 цитохрома Р450, ответственного за инактивацию этих препаратов в печени.
Подобную миопатию и рабдомиолиз могут вызывать и другие лекарственные средства, которые метаболизируются с участием цитохрома Р450:
•блокаторы медленных кальциевых каналов
•верошпирон
•антигистаминные препараты
•местные анестетики и др.
Особенно опасно сочетание этих препаратов с ингибиторами активности этого фермента:
•противогрибковыми препаратами
•макролидными антибиотиками
•соком грейпфрута и т.д.
VI.Признаки, которые позволяют заподозрить инфекционный генез мышечных симптомов:
•высокая лихорадка
•преобладание боли над слабостью
•выявление пальпаторных изменений в мышцах (болезненные тяжи, валики, инфильтраты)
•специфическая для каждого инфекционного заболевания локализация миалгий
•наличие других симптомов инфекции
Кальцификаты в мышцах могут наблюдаться при:
•токсоплазмозе (линейные кальцинаты в местах мелких некрозов в икроножных мышцах)
•трихинеллезе (округлые кальцинаты в толще мышц)
•цистицеркозе (обызвествленные овальные цисты в подкожных тканях)
•у некоторых больных с идиопатическим полимиозитом (кальцинаты локализуются в проксимальных группах мышц и имеют вид сеточки, реже – массивных мышечно-подкожных скоплений)
источник