Блокада мышцы с использованием нейростимулятора

Клиника лечения боли «МедЭксперт» — это команда профессионалов, которые занимаются диагностикой и лечением болевых синдромов, применяя малотравматичные интервенционные технологии для контроля боли в совокупности с другими лечебными методами. Мы применяем междисциплинарный подход к лечению боли. При необходимости привлекаются профильные специалисты: невролог, нейрохирург, психотерапевт, ортопед, ревматолог, врач восстановительной медицины, онколог.

Интервенционная медицина боли это

минимальная травматичность/быстрое восстановление после процедуры
амбулаторно или кратковременная госпитализация/не нарушает ваш повседневный ритм жизни
манипуляции выполняются под местной анестезией/безопасность
точная доставка лекарственного средства/высокая безопасность и эффективность
купирование боли более чем в 80% при соответствующих показаниях/эффективность
ранняя реабилитация/улучшение качества жизни
снижается потребность в обезболивающих и риск побочных эффектов/безопасность
позволяет избежать операции/безопасность

К нам обращаются при

стойких болевых синдромах, несмотря на пройденное лечение
непереносимости традиционных обезболивающих препаратов
нежелании принимать лекарства
высоком риске операции
ситуациях, когда «некогда болеть» и нужен быстрый эффект

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ

Блокада периферического нерва под ультразвуковой навигацией с использованием нейростимуляции
Блокада триггерных точек под ультразвуковой навигацией
Нейролизис периферического нерва с использованием ультразвуковой навигации и нейростимуляции
Трансфораминальная эпидуральная блокада спинномозгового нервного корешка под рентгеннавигацией с нейростимулятором на поясничном уровне
Трансфораминальная эпидуральная блокада спинномозгового нервного корешка под рентгеннавигацией с нейростимулятором на грудном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под рентгеннавигацией с нейростимулятором на шейном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под рентгеннавигацией с нейростимулятором на грудном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под рентгеннавигацией с нейростимулятором на поясничном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под ультразвуковой навигацией с нейростимулятором на шейном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под ультразвуковой навигацией с нейростимулятором на грудном уровне
Импульсная радиочастотная абляция спинномозгового нервного корешка под ультразвуковой навигацией с нейростимулятором на поясничном уровне
Эпидуральная трансламинарная блокада на шейном, грудном и поясничном уровне под рентген или ультразвуковой навигацией
Сакральная эпидуральная блокада под рентген или ультразвуковой навигацией
Эпидурография
Адгезиолизис эпидурального пространства под рентгеннаввигацией
Блокада коленного сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада бурсы коленного сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада тазобедренного сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада бурсы тазобедренного сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада локтевого сустава под рентген или ультразвуковой навигацией
Блокада бурсы локтевого сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада плечевого сустава под ультразвуковой навигацией
Блокада мелких суставов кистей и стоп под ультразвуковой навигацией
Блокада фасеточных суставов на шейном, грудном и поясничном уровнях с использованием ультразвуковой навигации и нейростимуляции
Блокада фасеточных суставов на шейном, грудном и поясничном уровнях с использованием ультразвуковой навигации и нейростимуляции
Блокада медиальных ветвей спинномозговых нервов на шейном грудном и поясничном уровнях с использованием ультразвуковой навигации и нейростимуляции
Блокада медиальных ветвей спинномозговых нервов на шейном грудном и поясничном уровнях с использованием рентген навигации и нейростимуляции
Стандартная радиочастотная абляция медиальных ветвей спинномозговых нервов на шейном грудном и поясничном уровнях с использованием рентген навигации и нейростимуляции
Нейролизис суставных ветвей коленного сустава с использованием ультразвуковой или рентгеннавигации
Нейролизис суставных ветвей тазобедренного сустава с использованием ультразвуковой или рентгеннавигации
Стандартная радиочастотная абляция суставных ветвей коленного сустава с использованием ультразвуковой и/или рентгеннавигации
Стандартная радиочастотная абляция суставных ветвей тазобедренного сустава с использованием ультразвуковой и/или рентгеннавигации
Стандартная радиочастотная абляция суставных ветвей крестцово-подвздошного сочленения с использованием рентген или ультразвуковой навигации
Пролотерапия суставов под ультразвуковой или рентгеннавигацией
Пролотерапия связок и сухожилий под ультразвуковой навигацией
Стандартная радиочастотная абляция спланхнических нервов с использованием ультразвуковой или рентгеннавигации и нейростимулятора
Импульсная радиочастотная абляция чревного сплетения задним доступом с использованием рентгеннавигации
Импульсная радиочастотная абляция верхнего и нижнего подчревных сплетений задним доступом с использованием рентгеннавигации
Нейролизис чревного сплетения передним доступом с использованием ультразвуковой навигации
Нейролизис чревного сплетения задним доступом с использованием рентгеннавигации
Нейролизис передним доступом верхнего и нижнего подчревных сплетений с использованием ультразвуковой навигации
Нейролизис задним доступом верхнего и нижнего подчревных сплетений с использованием рентгеннавигации
Симпатэктомия с использованием рентгеннавигации
Стандартная радиочастотная абляция коммуникантных ветвей спинномозговых нервов с использованием рентгеннавигации
Импульсная радиочастотная абляция ганглиев задних корешков спинномозговых нервов с использованием рентген и/или ультразвуковой навигации
Установка спинальной/эпидуральной порт-системы
Установка спинальной/эпидуральной помпы
Введение ботулинического токсина в отдельные мышцы под ультразвуковой навигацией
Нейролизис непарного ганглия с использованием рентген или ультразвуковой навигации
Дискография с использованием рентгеннавигации

51.Коррекция грыжи межпозвонкового диска медицинским озоном

Этапы лечения:

1 этап. Диагностика – выявление «генератора боли».

Предполагает проведение комплекса клинических и лабораторных исследований, УЗИ, рентгенографию, МРТ, МСКТ и другие. На этом этапе исключаются заболевания требующие экстренной и неотложной помощи, включая инфекционные процессы, травмы, опухоли, психические отклонения.

Предполагаемый источник боли подтверждается диагностическим блоком. Это наиболее точный метод выявления источника боли в современной медицине.

2 этап. Лечебные интервенции

Целенаправленная фармакотерапия — минимально инвазивная процедура, заключающаяся в чрез кожном точном позиционировании игл (под контролем УЗИ/Rgнавигации) с целевой доставкой действующего лекарственного вещества в заинтересованную зону. Метод позволяет лечить конкретный источник боли, значительно снизить дозы лекарств и риски побочных эффектов.
Импульсная радиочастотная нейромодуляция – длительная (до года) блокада проводников боли импульсными высокочастотными токами, при сохранении анатомической целости нерва.
Радиочастотная абляция – разрушение проводников боли путем нагревания их высокочастотными токами
Химический нейролизис – разрушение проводников боли химическими агентами (спирт, фенол)
Имплантация эпидуральног/спинального порта – показана при распространенной боли, не поддающейся лечению выше описанными методами.

3 этап. Реабилитация.

Разработка индивидуальной восстановительной программы. Исчезновение боли позволяет максимально эффективно проводить реабилитационные мероприятия, включая физиолечение и лечебную физкультуру.

Высокая безопасность лечения обеспечивается современным навигационным оборудованием:

С-дуга PilipsBVPulsera, Нидерланды
аппарат УЗИ MindrayM7, КНР
нейростимуляторСтимуплекс, Германия

Радиочастотная абляция проводится аппаратом CosmanG4, США.

Алгология Медэксперт

источник

Блокады периферических нервов с помощью нейростимулятора

Шейная паравертебральная блокада

Анатомия

Количество грудных нервов соответствует числу грудных сегментов. Каждый нерв отдает симпатическому стволу соединительную ветвь. Затем (аналогично шейным нервам) делится на дорсальную и вентральную ветви.
Дорсальные ветви идут в дорсальные мышцы позвоночного столба, в дорсальный зубчатый вдыхатель, ромбовидную мышцу и кожу. Вентральные ветви называются межреберными нервами. Они проходят в сосудистых желобах ребер и ветвятся в стенках грудной полости и частично брюшной полости. Вентральные ветви двух первых грудных нервов принимают участие в образовании плечевого сплетения (рис. 2).

Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху перпендикулярна продольной оси тела животного.

Анатомические ориентиры: для определения анатомических ориентиров лопатку отводим каудально. Пальпируем поперечный отросток шестого шейного позвонка и головку первого ребра.
Если ориентиры не определяются, блокаду выполнять нельзя (рис. 3)!

Техника блокады:

Отводим лопатку каудально и пальпируем поперечный отросток С6 и первое ребро.
Вкол иглы осуществляем дорсолатерально, далее проводим иглу каудально до встречи с поперечным отростком С6.
Аккуратно ведем иглу вперед до появления мышечных сокращений.
Вводим анестетик.
Пальпируем головку первого ребра и проводим иглу каудомедиально до встречи с ребром.
Далее осуществляем поиск нервов С8 и Т1.
В каждом случае пороговый ток 0,4 мА.

Клинические советы

Диафрагмальный нерв, иннервирующий диафрагму, образуется нервами C5, C6, C7 и корешками спинномозговых нервов, проходит вдоль вентральной границы лестничной мышцы. Следует быть осторожным при выполнении шейной паравертебральной блокады лестничной мышцы билатерально.

Осложнения:

Непреднамеренная пункция грудной полости;
Блок диафрагмального нерва (особенно при двусторонней блокаде);
Непреднамеренная сосудистая пункция.

Блокады тазовой конечности

Блокада поясничного сплетения

Анатомия

Поясничное сплетение формируется в поясничном отделе позвоночника (L3-L6) и проходит через подвздошно-поясничную мышцу. Эта мышца берет начало от поперечных отростков L2-L3 и проходит по вентральной и латеральной поверхности L4-L7. Поясничное сплетение формируется подвздошно-паховым, кожным латеральным бедренным, генитофеморальным, бедренным и запирательным нервами. Этот отдел ограничивается вентрально апоневрозом подвздошной фасции. Так образуется истинная оболочка, которая позволяет диффундировать местным анестетикам вокруг нервов. Как только корешки поясничного сплетения выходят из межпозвоночных отверстий, они становятся встроенными в подвздошные мышцы. Бедренный нерв образуется из верхней части поясничного сплетения (L4-L6), проходит через поясничную мышцу, а затем выходит через бедренный канал на четырехглавую мышцу бедра. Бедренный нерв сопровождается наружной подвздошной артерией и веной (рис. 4).

Количество поясничных нервов (nn. lumbales) соответствует числу поясничных сегментов. Первые 2–4 нерва отдают симпатическому стволу белую соединительную ветвь. От ствола все поясничные нервы получают серые соединительные ветви и делятся на дорсальные и вентральные ветви.
Дорсальные ветви идут в разгибатели поясницы, позвонки, связки и кожу, последние называются кожными краниальными ягодичными нервами – nn. clunium craniales.

Вентральные нервы образуют поясничное сплетение – plexus lumbalis. Из сплетения берут начало шесть нервов:

Подвздошно-подчревный нерв – n. iliohypogastricus (I) – идет в поясничные мышцы, мышцы брюшной стенки, кожу брюшной стенки и наружных половых органов у самцов и вымени у самок. У свиньи и собаки два подвздошно-подчревных нерва – краниальный и каудальный.
Подвздошно-паховый нерв – n. ilioinguinalis (II) – идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов и вымени у самок.
Бедренно-половой (наружный семенной) нерв – n. genitofemoralis (III) – идет в поясничные и брюшные мышцы, кожу бедра, наружных половых органов у самцов, кожу и паренхиму вымени у самок.
Латеральный кожный нерв бедра (пояснично-кожный) – n. cutaneus femoris lateralis (IV) – идет в поясничные мышцы и в кожу передней поверхности бедра и коленного сустава.
Бедренный нерв – n. femoralis (V) – идет в разгибатели коленного сустава. На своем пути он отдает ветвь в подвздошную мышцу и подкожный нерв голени – n. saphenus (VI), следующий нерв – в кожу голени и стопы вместе с одноименными артерией и веной.
Запирательный нерв – п. obturatorius (VII), пройдя через запирательное отверстие, разветвляется в запирательных мышцах и аддукторах тазобедренного сустава вместе с глубокой бедренной артерией.

Положение тела: на боку. Блокируемая конечность сверху.
Анатомические ориентиры: остистые отростки L5-L6 и поперечный отросток L5, вентральная граница поясничной мышцы. Место пункции располагается парасагиттально к остистому отростку L5 (рис. 5).

Выполняем окончательную стерилизацию места пункции.
Для определения глубины вкола в качестве эталона используем вентральную границу подвздошно-поясничной мышцы.
Стимулирующую иглу продвигаем в строго сагиттальном направлении с установленным нейростимулятором на 1,5 мА.
Когда игла достигнет поперечного отростка, она должна уйти в каудальном направлении позади него до появления сокращений четырехглавой мышцы бедра (передние движения бедра, разгибание колена), что показывает на нахождение иглы в непосредственной близости от поясничного сплетения корней L5.
Необходимо постепенно уменьшать ток до 0,8–1 мА с шагом в 0,2 мА, пока виден ответ.

Клинические советы

Рекомендуемый объем – 0,4 мл/кг.
Поясничная мышца относительно слабо уплотнена, поэтому разумно использовать большие объемы для заполнения этого пространства.
Большие объемы могут привести к полной и более быстрой блокаде, но с более высоким риском токсичности.

Осложнения:

Непреднамеренная пункция аорты или полой вены;
Прокол внутренних органов;
Инфицирование места прокола.

Блокада бедренного нерва

Анатомия

Бедренный нерв формируется из вентральных ветвей спинномозговых нервов L4, L5 и L6, проходя через подвздошно-поясничную мышцу, покидая ее в дистальной части. Далее проходит через бедренный треугольник и на этом уровне отдает кожную и мышечную ветви нерва сафена, иннервирующего портняжную мышцу. Бедренный треугольник ограничивается проксимально подвздошно-поясничной мышцей, каудально – гребешковой мышцей и краниально – портняжной мышцей. В треугольнике бедренный нерв располагается краниальнее бедренной артерии и вены и глубоко проникает в заднее брюшко портняжной мышцы, продолжаясь дистально, входит в четырехглавую мышцу бедра между медиальной широкой мышцей и прямой мышцей бедра.

Положение тела: лежа на боку. Блокируемую конечность поднимают наверх, отводя ее на 90⁰, и вытягивают каудально.
Анатомические ориентиры. Бедренный нерв ограничен гребешковой мышцей каудально, портняжной мышцей краниально и подвздошно-поясничной мышцей проксимально. Основной ориентир – пульсация бедренной артерии. Краниальнее нее находится бедренный нерв. Место пункции находится в бедренном треугольнике, краниальнее бедренной артерии.

Клинические советы

Следует избегать глубоких проникновений иглы. Достоверных анатомических ориентиров, определяющих глубину введения иглы, нет. У собак размером с лабрадора бедренный нерв находится на глубине 0.5–1 см под кожей. Возможно повреждение небольших сосудов, проходящих через бедренный треугольник. Это не является препятствием к введению анестетика, но кровь может препятствовать прохождению тока, вызывая остановку мышечного сокращения. Сокращения портняжной мышцы не являются показателем правильного расположения иглы, и требуется более глубокое продвижение иглы.
Чтобы полноценно работать с дистальной частью бедренной кости, коленным суставом и дистальнее с конечностью, данную блокаду проводят с блокадой седалищного нерва.
Осложнения

Если вы пунктировали бедренную артерию или вену и развивается массивная гематома, необходимо сжать место пункции минимум на 5 минут для остановки кровотечения. Далее повторять пункцию нельзя. Избегайте нескольких пункций. Стоит избегать внутрисосудистого введения анестетика. Не вводите анестетик при повышенном сопротивлении тканей и при явном сокращении мышц на токе 0.2 мА. Соблюдайте мониторинг при введении анестетика для купирования побочных реакций (тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, судороги и др.).

Блокада седалищного нерва

Анатомия

Седалищный нерв формируется вентральными ветвями спинномозговых нервов L6, L7, S1. Нерв проходит между средней и глубокой ягодичной мышцей и покидает таз через большую седалищную вырезку. На выходе из тазовой области седалищный нерв проходит между поверхностной ягодичной мышцей с латеральной стороны и квадрицепсом бедра и близнецовой мышцей с медиальной стороны. Спускаясь дистально, седалищный нерв проходит между большим вертелом бедренной кости и седалищной шероховатостью, а затем между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей каудально. Далее разветвляется на большеберцовый нерв медиально и общий малоберцовый нерв латерально. Место разветвления находится в промежутке дистальнее тазобедренного сустава, но проксимальнее коленного.

Цель: при каудальном доступе происходит анестезия каудолатерального аспекта коленного сустава, в том числе части капсулы и внутрисуставных структур, большеберцовой кости, плюсны (дорсальная малоберцовая часть и плантарная большеберцовая часть) и пальцев (за исключением первого пальца).
При латеральном доступе также блокируются бицепс бедра, полуперепончатая мышца и полусухожильная мышца.
При паравертебральном доступе (L7-S2) происходит блокада квадрицепса бедра, близнецовой мышцы и внутреннего запирателя.
Положение тела при латеральном и парасакральном доступе: на боку. Блокируемая конечность сверху, в естественном положении.
Анатомические ориентиры при латеральном доступе: большой вертел бедренной кости и седалищный бугор. Если провести линию, соединяющую эти две точки, и разделить получившийся отрезок на три равные части, то место пункции будет располагаться между краниальной и средней третями.

Техника блокады при латеральном доступе:

Вводим иглу под углом 45⁰. Ток должен быть установлен на 1.0 мА.
Во время продвижения иглы могут возникать сокращения бицепса бедра. Это связано с непосредственной стимуляцией мышцы и не указывает на правильное расположение иглы.
Когда кончик иглы будет находиться в непосредственной близости от седалищного нерва, возникнут сокращения, приводящие к сгибанию и разгибанию плантарной части стопы (рис. 7).
Уменьшаем ток стимулятора с шагом 0.2 мА до 0.4 мА. Сокращения должны сохраняться.
Вводим анестетик.

Анатомические ориентиры при парасакральном доступе (рис. 8):остистые отростки L6-L7; срединный крестцовый гребень;краниальный гребень подвздошной кости; седалищный бугор.

Техника блокады при парасакральном доступе:

При данном подходе раствор анестетика вводим на уровне нервных корешков крестцового сплетения, образующих седалищные корешки, до их объединения в седалищный нерв. Крестцовое сплетение отдает корешки для срамного нерва и ягодичных нервов.
Продвигаем иглу стимулятора для стимуляции корешков седалищного нерва до сокращения икроножной мышцы или сгибания и разгибания пальцев.

Клинические советы:
Сокращения бицепса бедра говорят о том, что кончик иглы находится поверхностно и требуется продвижение его вглубь.
Сокращение полуперепончатой и полусухожильной мышцы без движения стопы говорит о каудальном расположении иглы. В этом случае происходит стимуляция не седалищного нерва, а его ветви. Инъекция анестетика не даст результата.
У животных с избыточным весом блокада затрудняется, поскольку тяжело пропальпировать большой вертел бедренной кости и седалищный бугор.
Блокада седалищного нерва обычно используется в комбинации или с поясничной, или с бедренной блокадой, в зависимости от локализации хирургической или другой манипуляции.

источник

Блокада периферических нервов.
С чего начать?

Введение

Блокада периферических нервов — это широко используемый и достаточно эффективный метод обезболивания операций и раннего послеоперационного периода. Блокада периферических нервов может использоваться как самостоятельная анестезиологическая техника или в сочетании с общей анестезией.

Общая идея успешной нервной блокады — это введение правильного вещества в правильное место. Блокада периферических нервов достигается инъекцией местного анестетика вокруг нервных окончаний или путем инфильтрации сплетений, или введением анестетика в фасциальный футляр, в котором располагаются периферические нервы (к примеру, TAP-блок). Целью данной статьи является изучение базовых требований, предъявляемых к выполнению блокады любого периферического нерва. В первую очередь, это подготовка пациента, используемого оборудования и самого себя. До того как Вы приступите к выполнению блокады периферических нервов Вы должны подготовить себя, так как хорошие знания анатомии, техники блокады и потенциальных осложнений – залог успешного выполнения регионарной блокады. Специфические техники блокад периферических нервов, а также связанные с ними потенциальные проблемы будут рассмотрены в других наших публикациях.

Пациент

При проведении предоперационной оценки пациента необходимо ответить на ряд важных вопросов: подходит ли этот пациент для выполнения блокады периферических нервов, что явилось показаниями для проведения периферической блокады, будет ли пациенту какая-нибудь польза от проведённого блока, какие преимущества имеет выбранная Вами методика регионарной блокады перед другими методами анестезии?

Информированное согласие на анестезию

Пациент должен быть адекватно проинформирован обо всех особенностях блокады периферических нервов, на проведение который Вы обязаны получить у пациента документированное согласие. Необходимо проинформировать пациента о потенциальных осложнениях блокады периферических нервов (в первую очередь, риске повреждения нервов), в ясной форме разъяснить методику проведения процедуры блокады, пользу регионарной техники, а также все альтернативные варианты анестезии.

Следует обсудить и задокументировать план «Б» на случай, если периферическая блокада окажется не успешной.

Потенциальные осложнения блокады периферических нервов

1. Неудавшийся блок

2. Токсичность местного анестетика

3. Внутрисосудистая инъекция местного анестетика

4. Прямое повреждение нерва

5. Вторичное повреждение, связанное с нечувствительностью и обездвиженностью конечности во время анестезии

Подготовка пациента

Пациент перед операцией обязательно должен соблюдать режим голодания, даже если Вы планируете оставить пациента в сознании, так как в случае неудавшегося блока или развития какой-нибудь экстренной ситуации возникнет острая необходимость в проведении общей анестезии.

В независимости от ситуации, в соответствии с протоколами ASA, пациенту должен быть обеспечен минимальный объём мониторинга: ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД. Необходимо установить внутривенный доступ до того, как будет начато выполнение блока периферических нервов. Пациент должен быть адекватно уложен, позиция пациента на операционном столе должна быть безопасной. Следует удостовериться в том, что блок проводиться на поражённой, а не на здоровой стороне.

Организационные вопросы

Общие моменты

Для проведения блокады периферических нервов необходимо иметь адекватно подготовленного ассистента, имеющего общие представления о регионарных блоках. В наличие должно находиться всё необходимое для выполнения блоков оборудование: специальные иглы, шприцы, нейростимулятор, ультразвуковой аппарат и т.д. Абсолютно обязательным является наличие необходимых для проведения реанимационных мероприятий оборудования (дефибриллятор, аппарат ИВЛ, приспособления для обеспечения проходимости дыхательных путей) и лекарств (дитилин, фенилэфрин, атропин, адреналин, амиодарон). Необходимо знать, где находится укладка для лечения токсичности местных анестетиков (интралипид).

(резюме рекомендаций ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии)

1. Прекратите введение местного анестетика 2. Позовите на помощь 3. Начните выполнение протокола ABC (100% О2, интубация, в/в доступ) 4. Контролируйте судороги 5. При необходимости начните сердечно-лёгочную реанимацию в соответствии со стандартами ACLS 6. Рассмотрите целесообразность начала лечения жировой эмульсией (20% интралипид): в/в болюс 1,5 мл/кг в течение минуты, затем инфузия со скоростью 0,25 мл/кг/мин, при необходимости введите ещё два болюса и увеличьте скорость до 0,5 мл/кг/мин

Инфекционный контроль

Стерильные перчатки и антисептическая обработка кожи должны быть обязательно использованы при проведении блокады периферических нервов инъекционным методом. В случае же установки катетера необходимо выполнить полную асептическую подготовку: провести хирургическую обработку рук, надеть стерильный халат, перчатки, шапку, маску, обложиться стерильными простынями.

Специализированное оборудование

Прежде чем проводить блокаду периферических нервов необходимо хорошо изучить находящееся в Вашем распоряжении оборудование – как оно включается, управляется и работает. Применяемая ранее методика парестезии нервов была заменена использованием стимулятором периферических нервов. Эти методики используются анестезиологами до сих пор, так как стимуляторы периферических нервов и используемые иглы продолжают по-прежнему совершенствоваться. Относительно недавно периферические блока стали выполняться под контролем ультразвука, открывшего в регионарной анестезии новую эру. Многие анестезиологи для выполнения блокады периферических нервов используют одновременно две методики – нейростимулятор и ультразвук.

Специальные иглы

При выполнении блокады периферических нервов с использованием нейростимулятора применяются специальные изолированные иглы. Практически вся поверхность иглы, за исключением её конечной части, покрыта специальным изолирующим материалом, поэтому подаваемый электрический ток проходит только через кончик иглы. Поэтому при использовании данного типа игл появление мышечных сокращений (являющееся результатом электростимуляции нерва) свидетельствует о том, что кончик иглы находится очень близко с нервом.

Также существует специальные иглы, которые ещё имеют отдельный порт, предназначенный для введения ассистентом раствора местного анестетика. Этот тип игл используется для проведения блокад периферических нервов под ультразвуковым контролем. Кроме того, созданы особые иглы, имеющие повышенную эхогенность, значительно улучшающую их визуализацию, даже при острых углах наклона и не очень жёстком расположении иглы относительно ультразвукового луча.

Лекарственные препараты

Используемые для блокады периферических нервов местные анестетики хорошо известны – это лидокаин, бупивакаин, левобупивакаин, прилокаин и ропивакаин. Какой местный анестетик лучше выбрать решать Вам, однако необходимо принять во внимание следующие факторы:

1. Время наступления блокады. Относительно быстрое развитие эффекта (10-30 минут) наблюдается у лидокаина и ропивакаин, хотя, конечно, многое ещё зависит от того, блокада какого нерва выполнялась.

2. Продолжительность действия блокады. Если Вы ожидаете, что оперативное вмешательство будет достаточно травматичным и понадобится хорошее послеоперационное обезболивание, то оптимальнее выбрать бупивакаин, левобупивакаин или ропивакаин. Продолжительность блокады периферических нервов также зависит от анатомической области блока, количества используемого местного анестетика, а также совместного применения адъювантов. Выбор адъюванта зависит от Вашего опыта и предпочтений. Хорошим правилом считается контролировать максимально допустимую дозу местного анестетика, заранее набирая её в шприц и не использовать более.

Местный анестетик	Максимально рекомендуемая доза (мг/кг)	Максимально рекомендуемая доза при сочетанном применении адреналина (мг/кг)
Бупивакаин	2	2
Левобупивакаин	2	2
Лидокаин	3	6
Прилокаин	6	8
Ропивакаин	3	данные не известны

Техника блокады периферических нервов

Блокада периферических нервов будет качественной и безопасной только при условии, что раствор местного анестетика вводится как можно близко к нерву, а не в сам нерв. Поэтому абсолютным условием перед выполнением любого регионарного периферического блока является знание анатомии, причём использование ультразвуковой визуализации это правило не отменяет, более того, обязывает знать анатомию в ещё больших деталях.

Правила безопасного введения местного анестетика

Перед инъекцией местного анестетика необходимо провести аспирационную пробу, чтобы быть уверенными, что игла располагается вне сосуда. Вводить местный анестетик следует в объёме не более 5 мл единовременно. Введение анестетика должно быть свободным, если Вы чувствуете сопротивление, то лучше всего остановить инъекцию, так как высока вероятность внутриневрального введения. Также при инъекции местного анестетика пациент не должен чувствовать боль, являющейся ещё одним признаком интраневрального введения. При использовании стимулятора периферических нервов объём первой инъекции не должна превышать 1-2 мл, причём сокращения мышц после этого введения должны полностью исчезнуть, так как инъекция должна «отодвинуть» нерв от кончика иглы. Если сокращения мышц продолжаются, то есть вероятность, что игла находится в нерве. При использовании ультразвука критерием правильного введения служит визуализация распространения местного анестетика вокруг нерва. При появлении малейших сомнений в месте расположения иглы – остановитесь и начните всё сначала. При первых симптомах токсической реакции на местный анестетик – остановитесь и начните лечение, согласно установленному протоколу.

Рекомендации по безопасному введению местного анестетика

1. Негативная аспирационная проба

2. Лёгко вводится

3. Отсутствие боли на введение

4. Прекращение мышечных сокращений при использовании нейростимулятора

5. При применении ультразвука наличие чёткой визуализации иглы, её кончика, а также распространения местного анестетика вокруг нерва

Жалобы и симптомы токсического воздействия местных анестетиков

Сердечно-сосудистая система: брадикардия, тахикардия, гипотензия, аритмия, фибрилляция, асистолия.

Нервная система: металлический прикус во рту, звон в ушах, головокружение, нарушение зрения, покалывание и онемение на языке или вокруг губ, мышечные подергивания, судороги, спутанность сознания, кома.

источник